Научный доклад "Гамартома гипоталямуса" на СНК кафедры детской неврологии РГМУ (зав.кафедрой профессор Петрухин А.С.)  Запольского Кирилла Владимировича.

Паталогоанатомическая классификация.

гамартома (hamartoma; гамартия + -ома; син. прогонобластома) -- узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно  находится,  но отличающееся  их неправильным  расположением  и степенью дифференцировки.
Согласно гистологической классификации опухолей ЦНС, принятой ВОЗ в 1993 году гамартома гипоталямуса относится к группе «кисты и опухолевидные поражения».

По своей морфологической структуре – это группа нейрональных и смешанных нейро-глиальных опухолей - достаточно редко встречающиеся новообразования, которые полностью или частично построены из клеток нейронального происхождения, имеющих высокую степень дифференцировки. В большинстве случаев эти новообразования либо сами по себе являются пороками развития мозга (нейрональными гамартомами), либо развиваются на фоне различных проявлений дизэмбриогенеза.

Гамартома гипоталямуса – это вариант нейрональной опухоли, которая по морфологической классификации соответствует ганглиоцитоме (доброкачественная опухоль из элементов симпатических нервных ганглиев). В чистом виде встречается достаточно редко и микроскопически выглядит как скопление дифференцированных нервных клеток, которые, однако, имеют некоторые отличия от нормальных нейронов.
Это проявляется в увеличении площади ядра, наличии двуядерных клеток, смещении субстанции Ниссля к периферии клетки.

Ганглиоцитомы по всей видимости не опухоли, а своеобразные пороки развития – нейрональные гетеротопии. Динамическое рентгенологическое наблюдение за неоперированными больными с ганглиоцитомами на протяжении нескольких лет зачастую не выявляет признаков роста опухоли.

Если ганглиоцитома локализуется в области дна 3 желудочка, то как правило она замещает сосочковые тела; в этом случае опухоль носит название нейрональной гамартомы дна  3 желудочка (гипоталямуса), которая имеет характерные эндокринологические проявления в виде синдрома преждевременного полового созревания.
Связь ганглиоцитом с дизэмбриогенезом проявляется также в виде наличия у больных других пороков развития организма – синдактилии, ихтиоза и т.д.
Крайне редко могут встречаться злокачественные варианты, которые характеризуются наличием многоядерных нейронов и обилием патологических митозов.
Гамартома гипоталямуса представляет особый клинический интерес, так как она может реализовать все возможные отклонения, связанные с функционированием  гипоталямуса, которые обобщаются в понятии «гипоталямический синдром».
Прежде чем приступить непосредственно к рассказу о этой патологии, позвольте сделать небольшое вступление, в котором я напомню роль гипоталямуса в организме человека.

Гистология гипоталямуса.

Гипоталямус образует нижние отделы промежуточного мозга и участвует в образовании дна 3 желудочка. К гипоталямусу относятся: зрительный перекрест,  зрительный тракт, серый бугор с воронкой, а также сосцевидные тела.
В гипоталямусе различают три основные гипоталямические области скопления различных по форме и размерам групп нервных клеток:
переднюю, regio hypotalamica anterior;
промежуточную, regio hypotalamica intermedia;
заднюю, regio hypotalamica posterior.
Скопления нервных клеток в этих областях образуют более 30 ядер гипоталямуса.
Нервные клетки ядер гипоталямуса обладают способностью вырабатывать секрет (нейросекрет), который по отросткам этих же клеток транспортируется в область гипофиза. Такие ядра получили название нейросекреторных ядер гипоталямуса.
В передней области гипоталямуса находятся супрооптическое (надзрительное) ядро и паравентрикулярные ядра. Отростки клеток этих ядер образуют гипоталямо-гипофизарный пучок, заканчивающийся в задней доле гипофиза.
Так же различают ядра задней области гипоталямуса и ядра промежуточной области гипоталямуса.
Ядра гипоталямуса связаны довольно сложно устроенной системой афферентных и эфферентных путей. Поэтому гипоталямус оказывает регулирующее воздействие на многочисленные вегетативные функции организма. Нейросекрет ядер гипоталямуса способен влиять на функции железистых клеток гипофиза, усиливая или тормозя секрецию ряда гормонов, которые в свою очередь регулируют деятельность других желез внутренней секреции.
Наличие нервных и гуморальных связей гипоталямических ядер и гипофиза позволило объединить их в гипоталямо-гипофизарную систему.
Опытным путем было доказано, что раздражение гипоталямической области ведет к реакциям, характеризующимся возбуждением нейронов вегетативной системы. Это клинически важно, т.к. в зависимости от топики поражения гипоталамуса будут возникать те или иные вегетативные нарушения.

Раздражение заднего и латерального ядра гипоталямуса вызывает реакции, характерные для возбуждения симпатической нервной системы (мидриаз,  сокращения мышц, поднимающих волос; повышение А/Д; учащение сердцебиения, уменьшение перистальтики). При этом раздражение переднего отдела гипоталямуса более сказывается на парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы.

Разрушение ядер гипоталямуса нарушает теплорегуляцию и водный обмен, а также нарушается обмен углеводов и жиров.
Гипоталямус находится в тесной морфологической и функциональной связи с гипофизом. Особенно это проявляется в регуляции водно-солевого обмена. При перерезке tractus supraopticus – нервного пути, связывающего гипоталямическую область с задней долей гипофиза, ведет к несахарному мочеизнурению, полиурии.

Гормоны гипоталямуса подразделяются на 2 категории: рилизинг-гормоны, стимулирующие высвобождение определенного гормона гипофиза, и рилизинг-ингибирующие – подавляющие секрецию гормонов гипофиза.
Замечательным является тот факт, что гипоталямус и гипофиз расположены снаружи от гематоэнцефалического барьера, что позволяет им реагировать на концентрации циркулирующих в крови гормонов и других компонентов крови, а гормональным продуктам гипоталямуса и гипофиза легко попадать в кровеносную систему. Это позволяет высшим отделам эндокринной системы всегда иметь информацию о состоянии гомеостаза организма и своевременно корректировать различные отклонения.
Гормоны гипоталямуса переносятся в переднюю долю гипофиза через сосудистую воротную систему, очень похожую на воротную систему печени. Капилляры гипоталямуса идут к сплетению вен, спускающемуся по гипофизарной ножке. Венозная система разветвляется, образуя еще одну сеть капилляров, обеспечивающую в клетках передней доли гипофиза относительно высокую концентрацию гипоталямических гормонов.

Концентрации гипоталямических гормонов в периферической крови очень малы, что указывает на преимущественно местное регулирующее влияние гормонов гипоталямуса.
Некоторые рилизинг-гормоны гипоталямуса обнаружены также в других тканях – в головном мозге, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте. Значение этого факта пока неизвестно.
Ядра гипоталямуса имеют множественные связи с расположенным выше средним мозгом. Так, супраоптическое ядро, известное как супрахиазматическое ядро, служит внутренним пульсовым генератором для своеобразных внутренних часов, координирующих ритм секреции гормонов. Свет, поступающий через оптическую систему, запускает механизм, посредством которого он влияет на определенные параметры гормональной секреции. Другие центры мозга передают информацию о сне, в разные фазы которого изменяется температура тела и концентрация гормона роста и кортизола.

Гипоталямический синдром.

Гипоталямус занимает центральное место среди неспецифических структур мозга. Основная функция гипоталямуса – осуществление интегративных процессов между психической, соматической, вегетативной и эндокринной функциями в организме человека – основана на существовании множества связей его структур с другими отделами нервной и эндокринной системы. Через гипоталямус проходит поток импульсов, регулирующих деятельность внутренних органов по невральным путям и через нейро-эндокринные аппараты. Структуры гипоталямуса тесно связаны между собой, получают информацию о состоянии внешней и внутренней среды и имеют выходы к коре головного мозга и спинному мозгу.
 На конференции по физиологии и патологии гипоталамуса (1964 год) было выделено 9 клинических форм: вегетативно-сосудистая, вегетативно-висцеральная, нейроэндокринно-обменная, нарушение терморегуляции, гипоталямическая эпилепсия, нейро-трофическая, нервно-мышечная, нарушение сна и бодрствования, неврозоподобная, психопатологическая формы (А.М. ВЕЙН). Эти формы детерминированы поражением тех или иных отделов гипоталямуса. В настоящее время т.н. гипоталямическая эпилепсия имеет лишь историческое значения, так как по современным взглядам и классификации эпилепсии такой формы не существует.
Любые проявления этих патологических состояний могут  рассматриваться в рамках так называемого гипоталямического синдрома (здесь: несахарный диабет (при недостаточности выработки вазопрессина), синдром Пархона (при избыточной выработке вазопрессина), гигантизм – нанизм (при изменении выработки соматотропного гормона), и т.д.).
Гипоталямические эндокринные синдромы имеют характерные особенности и все же не могут быть диагностированы без исключения поражения гипофиза и периферических желез.
Так же могут быть нарушения в терморегуляции, всех видов обмена, нарушении сна (патологическая сонливость), психо-эмоциональной сфере (субстрат – лимбико-ретикулярная система) – это приводит к вторичному поражению вегетативной нервной системы с возможностью формирования психосоматических заболеваний.

Диагностика опухолей гипоталямуса.

Опухоли головного мозга составляют около 4-5 % органических поражений нервной системы.

Опухоли головного мозга составляют около 4-5 % органических поражений нервной системы.

Опухоль оказывает воздействие на структуру мозга и вызывает появление очаговых симптомов соответственно зоне, в которой она образовалась, по соседству и на расстоянии. Сдавливая кровеносные сосуды, опухоль вызывает дисциркуляторные расстройства.
Симптомы при опухолях головного мозга разделяются на очаговые, общемозговые и отдаленные. Симптоматика зависит от локализации, морфологии, величины, темпа роста опухоли и воздействия других патогенных факторов. Опухоль разрушает мозговое вещество, сдавливает окружающую ткань, вызывает нарушения кровообращения, перифокальный отек. Если опухолью нарушается ликвородинамика мозга, то развивается гидроцефалия.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГИПОТАЛЯМУСА ИЛИ ГИПОФИЗА.

1)    передний гипоталямус:
- гипертермия
- инсомния (бессонница)
- несахарный диабет
- истощение
2) задний гипоталямус:
- гипотермия
      - пойктилотермия
      - гиперсомния, кома
      - апатия
      - ипсилатеральный синдром Горнера.
      3) медиальный гипоталямус:
      - гипердипсия (чрезмерное питье жидкости)
      - несахарный диабет
      - синдром неадекватной секреции АДГ
      - ожирение
      - амнезия
      - гневливая аффективность
      - карликовость
      4) дугообразное ядро и воронка:
      - гипопитуатаризм
      5) латеральный гипоталямус:
      - адипсия (снижение употребления жидкости)
      - истощение
      - апатия

ПОРАЖЕНИЯ ЗРЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛИ В ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ.

Развивается синдром по хиазмальному типу (характер офтальмологических изменений зависит от локализации новообразования и от преимущественного направления роста этого новообразования): выявляются битемпоральное сужение поля зрения или гемианопсия.
При возникновении патологии в головном мозге появляются определенные изменения в органе зрения (глаза – это часть мозга). Причем интересен тот факт, что офтальмологические проявления патологии мозга могут возникнуть намного раньше, чем манифестация самого заболевания. Это важно для своевременной диагностики заболеваний ЦНС.
Исходя из того, что любое заболевание генетически детерменированно, была выявлена положительная корреляция между различными патологическими состояниями (в частности опухолей ЦНС) и изменениями на радужной оболочке глаза (т.н. иридологические симптомы). При опухолевых процессах в головном мозге можно наблюдать определенные иридологические симптомы в области проекции головного мозга на радужной оболочке глаза (цилиарный пояс 11.00 – 1.00) в виде наличия лакун и пигментных пятен.
Офтальмоскопически чаще выявляются несколько расширенные вены, пониженное систолическое и диастолическое давление в центральных артериях сетчатки, иногда – дистрофические изменения в сетчатке и атрофия зрительного нерва, редко – застойный диск зрительного нерва; у больных с выраженными вегето-трофическими нарушениями возможно появление ранней двусторонней катаракты, а иногда – некоторое повышение внутриглазного давления.

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА.

На сегодняшний день золотым стандартом считается МРТ-исследование головного мозга при подозрении на опухоль. Данная методика в большинстве случаев визуализирует патологический очаг. Но следует помнить, что гамартома гипоталямуса – это образование, которое построено из тех же клеток мозга, а изменения могут происходить лишь на клеточном уровне. Следовательно, при окончательных выводах необходимо оперировать комплексом диагностических критериев, в первую очередь – клиника. Так же не стоит забывать и о том, что локализация гамартомы гипоталамуса может быть вне гипоталамуса (если опухоль появилась вследствие нарушения миграции эмбриональных клеток гипоталамуса).

Гамартома.

Образование гамартомы происходит в эмбриогенезе за счет генетически детерминированного нарушения роста и дифференцировки клеток одного или нескольких зародышевых листков на ранних стадиях развития зародыша.
Таким образом это образование, состоящее из клеток, которые как бы задержались в своей дифференцировке и находятся в состоянии «перманентной эмбрионизации».

Клетки гамартомы отличаются от нормальных клеток ткани по количеству, распределению внутри органа, структуре и морфологии. Элементы гамартомы склонны подчиняться системе регуляции роста клеток данного органа и способны к изменениям во времени, как и нормальные клетки. Однако они все-таки имеют несколько большую, чем нормальные клетки, склонность к пролиферации и неопластической трансформации, что иногда приводит к образованию соответственно доброкачественных и злокачественных опухолей. На основании этого гамартому расценивают как опухолевидный врожденный порок развития (или эмбриональную опухоль) с бластоматозными тенденциями.

При попытках объяснить этиологию заболевания были высказаны многие мнения, среди которых: двухэтапные мутации, эпигенетические детерминанты, нестабильность хромосом (при этом феномене дети рождаются с характерными для данной патологии уродствами, с преждевременным старением, неврологические нарушения, кожные проявления, иммунодефицитные состояния, и др.). Но ни одна из теорий не нашла в настоящее время достоверного подтверждения.

Патогенез.

На определенной стадии эмбрионального развития происходит включение патогенного гена.
В результате действия патологических генов происходит нарушение комплекса биохимических реакций, что приводит к изменению программы роста, дифференцировке клеток пораженных зародышевых листков. В некоторый период развития клетки испытывают недостаток в индукторе развития, происходит «недодиффереенцировка», неполная миграция. Таким образом клетки гамартомы являются малодифференцированными (полипотентными).
В дальнейшем, клетки гамартомы подчиняются тенденции роста клеток органа, в котором они располагаются.
Будучи низкодифференцированными они имеют большую способность при действии экзо- и эндогенных факторов к неконтролируемому росту и неоплазии.

В нарушении развития эмбриональных клеток, приводящих к образованию гамартомы, считают прямые воздействия клетка-клетка, в которых участвуют специфические рецепторы на мембранах, а также воздействие аутокринных, паракринных и эндокринных факторов.

В результате происходит изменение физиологии и функций клеток, в частности функций их мембранных структур (комплекс Гольджи, ЭПР). В целом происходят торможение синтеза и созревания специфических субстанций, увеличение роста клеток, увеличение экстрацеллюлярного матрикса с фибриллярным компонентом (глиальных волокон в гамартомах ЦНС), повышение васкуляризации всех гамартом.

Все эти процессы по принципу обратной связи оказывают влияние на локальную экспрессию патологического гена.

Теории нарушения эмбриогенеза.

При многих факоматозах (эмбриональных опухолях)  клетки гамартом не соответствуют или не полностью соответствуют типу ткани органа, в котором находятся, т.е. имеет место гетеротопия. Так как нарушение регуляции клеточного роста начинается на ранних стадиях эмбриогенеза, то и гамартомы могут находиться в организме в соответствии с расположением эмбриональных структур.
Сосудистая теория.
Было высказано предположение о механизме развития гамартомы, который развивается в связи с аномальным развитием сосудистой сети эмбриона. При большинстве гамартом всегда повышенная васкуляризация, вокруг сосудов наблюдаются кальцификации.
Предполагалось, что аномальные нейроны являются результатом дегенерации ранее нормально развитых клеток, а дегенерация происходит за счет дефекта кровотока по аномально развитым сосудам.

Гамартома гипоталямуса.

Несмотря на то, что о гамартомах гипоталямуса известно уже давно, из прижизненная диагностика стала возможной лишь с введением в практику магнитно-резонансных томографов, в то время как раньше они обычно описывались в качестве секционной находки.
В 70 % случаев при гипоталамической гамартоме ведущим синдромом является преждевременное половое развитие. При этом сбои в функционировании эндокринной системы приводят не только к изменениям, связанным с ППР; так же происходит заметное опережение костным возрастом паспортного, что можно оценить на рентгенограммах кистей и предплечий. В норме к 9 годам появляется гороховидная кость (располагается в толще сухожилия локтевого сгибателя запястья) и другие сесамовидные кости скелета. При гамартоме гипоталамуса обнаруживается достаточно сильная динамика развития скелета и формирование этих особенностей скелета может наблюдаться уже в 3-4 года.
Чрезмерно бурное созревание скелета обусловлено тем, что нарушается баланс между выработкой в гипоталамусе релизинг-фактора гормона роста (РФГР) и рилизинг-ингибирующим гормоном (соматостатином) в сторону увеличения первого. Вследствие этого увеличивается секреция гипофизом гормона роста и его концентрация в крови превышает норму, что приводит к патологично быстрому развитию скелета. Гормон роста также в печени стимулирует выработку инсулино подобного фактора роста (ИФР-1), называемого также соматомедином С – это белок необходим для дифференцировки и клонального развития хондроцитов, особенно в эпифизарных ростовых пластинках.

В зависимости от своих клинических проявлений гамартомы гипоталямуса разделяют на 2 группы:
1)    гормонально-активные, имеющие небольшие (до 1,5 см) размеры и вызывающие синдром преждевременного полового созревания,
2)    гормонально-неактивные, которые значительно крупнее (более 2-3 см в диаметре).
Гормонально-активные гамартомы встречаются чаще, и соотношение первой и второй групп составляет около 4:1.
В 70% случаев гамартома содержит нейросекреторные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Лютеинизирующий гормон (ЛГ) индуцирует выработку тестостерона мужскими половыми железами ,а у женщин – изменения в яичнике, приводящие к овуляции и продукции прогестерона. Следовательно, избыточная секреция люлибирина индуцирует преждевременное половое созревание (ведущий синдром при гамартоме гипоталямуса).
Следует отметить, что нарушение нормального эмбриогенеза, при котором образуется гамартома гипоталямуса, нередко приводит к изменению миграции эмбриональных клеток, следовательно возникает клеточная эктопия в тканях зародыша. В частности этот процесс затрагивает и нейроны, секретирующие люлиберин. Таким образом, происходит локализация этих клеток вне гипоталямуса. Они могут функционировать автономно, секретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. 
Дети с гамартомой имеют очень раннее начало полового развития. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы (малые эпилептические приступы) в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.
С целью оценки распространенности различных видов органической патологии, встречающихся при преждевременном половом развитии (ППP) центрального генеза, и изучения роли МPТ в диагностике ППP  в эндокринологическом научном центре  PАМН было проведено МPТ-исследование 33 пациентам с клинически установленным диагнозом истинного (гонадотpопинзависимого) ППP центрального генеза.
Среди обследованных детей с ППP гамартома гипоталамуса была обнаружена у 27,3% больных, у 72,7% больных не было получено МPТ-данных, указывающих на наличие патологии гипоталамо-гипофизаpной области.
Гамартома гипоталамуса на МPТ-изобpажениях выглядела как округлое или овальное образование с четкими контурами, однородной структуры, размером от 3 до 15 мм, расположенное в проекции маммилярных тел или pетpохиазмально.
Гормонально-активные гамартомы гипоталямуса либо удаляют хирургически, либо больные длительное время получают  люлеберины, что ведет к регрессу ППР.
Тактика лечения гормонально-неактивных гамартом еще не столь ясна в связи  с их редкостью.
На сегодняшний день препаратом выбора лечения ППР является трипторелин (диферелин). Это синтетический аналог природного гонадотропин-релизинг-фактора. После короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов
При ППР применение препарата у пациентов обоего пола приводит к торможению повышенной активности гонадотропной функции гипофиза вследствие подавления секреции эстрадиола и тестостерона, снижения пика ЛГ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

1) институт нейрохирургии им. Н.Н. БурденкоМальчик, 8 лет, поступил на лечение по поводу гипоталямического синдрома и пароксизмальных состояний, которые наблюдались несколько раз в течение года. Последние выражались в виде переживаний страза смерти с яркими зрительными видениями, будто бы с мимолетным помрачением сознания. Каждый раз после такого приступа мальчик засыпал. На фоне противосудорожной терапии (финлепсин полтаблетки 3 раза в день) приступы были купированы.
Ребенок от 3-й беременности (1-я беременность – срочные роды, мальчику сейчас 16 лет, здоров; 2-я беременность – аборт по желанию). Следует отметить, что в период беременности (1986 – 1987 гг.) мать ребенка жила в Новозыбковском районе Брянской области, т.е. в год Чернобыльской катастрофы и на наиболее зараженной в результате нее местности. Беременность и роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, рос и развивался нормально. При рождении у него была выявлена брахидактилия с синдактилией (4-5 пальцы на левой кисти и 2-3, 4-5 пальцы на правой кисти) и рудиментарной постаксиальной полидактилией кисти справа, по поводу чего был оперирован. Ребенок всегда был повышенного питания, отмечалась сонливость днем.
При физикальном обследовании отмечается ожирение 1 степени. Физическое развитие соответствует возрасту. Выявляются стигмы дисморфогенеза: гипертеллоризм, эпикант, короткий широкий нос, клинодактилия, камптодактилия, трехфаланговый большой палец правой ноги.
Мальчик-левша, фон настроения повышен, общителен, контактен, развит по возрасту, отмечается эмоциональная неустойчивость. Неврологический статус без особенностей.
На магнитно-резонансной томограмме визуализируется тетросупраселлярное объемное образование, выполняющее просвет ретрохиазмальной и межножковых цистерн, переднюю цистерну моста. По интенсивности сигнала оно не отличалось от белого вещества головного мозга. При внутривенном введении Gd-DTPA усиления контрастности образования по сравнению с мозговым веществом не наступило.
ЭЭГ: общемозговые изменения биопотенциалов ирритативного характера в виде экзальтации основного ритма с диффузными эпилептиформными зонами и признаками «заинтересованности» диэнцефально-стволовых структур.
Ввиду неясности природы объемного образования была произведена стереотаксическая биопсия (СТБ) последнего. Гистологический диагноз – мозговая ткань.
Образование было расценено как гамартома гипоталямуса. Ввиду отсутствия признаков очагового поражения ствола мозга и черепно-мозговых нервов, сравнительно умеренной выраженности  диэнцефального синдрома, эффективности противосудорожной терапии, а также отсутствия роста гамартомы от операции было решено воздержаться и оставить мальчика под наблюдением.

2)  случай гамартомы гипоталямуса описан в 1993 году Kan Chend и соавт. Мужчина 31 года, страдающий от приступов парестезий в левой руке в течение 1 месяца до поступления в госпиталь. При рождении у него также было 6 пальцев на ноге. Неврологической и эндокринной патологии выявлено не было. На МРТ определялось объемное образование гипоталямуса ретро-супраселлярной локализации, располагающееся в межножковой цистерне. СТБ образования выявила ткань, характерную для нормального серого вещества гипоталямуса. Хирургическое удаление гамартомы также предпринято не было.

3) J.Valdueza и соавт. описывают больную 27 лет; при рождении у нее была отмечена полидактилия, по поводу которой она перенесла хирургическую операцию; с 4-летнего возраста девочка страдала височной эпилепсией. С детства отмечается некоторое отставание в речевом развитии и снижение памяти. В 15-летнем возрасте присоединились приступы насильственного смеха. При осмотре неврологического дефицита и эндокринных расстройств выявлено не было. Дважды, с интервалом 5 лет, ей произведена магнитно-резонансная томография, выявившая небольшое (до 1,5 см. в диаметре) объемное образование, прилежащее ко дну III желудочка и мамиллярным телам. Образование не накапливало контрастного вещества и за 5 лет не претерпело никакой динамики в своем развитии. СТБ не производилась, но данные МРТ и отсутствие роста за 5 лет позволили предположить гамартому. При лечении противосудорожными препаратами было достигнуто купирование приступов височной эпилепсии, хотя насильственный смех остался. Хирургическое лечение гамартомы не предпринималось из-за умеренной выраженности судорожного синдрома и риска повредить структуры гипоталямуса. Чрезвычайно интересен наследственный анамнез пациентки: три ее дяди по линии отца имели полидактилию и отставали в умственном развитии. Один дядя страдал от приступов насильственного смеха и в возрасте 33 лет погиб, отравившись газом. Вскрытие не производилось.

 Выводы.

1)    гамартома головного мозга и, в частности, гипоталямуса – это проявление комплексного порока развития, при котором наряду с поражением мозга можно выявить поражения других органов и систем.
2)    При обследовании больных с гамартомами головного мозга следует привлекать специалистов-генетиков, что может помочь найти или заподозрить и другие пороки развития.
3)    Гамартомы гипоталямуса могут проявлять себя синдромом преждевременного полового развития (76%), приступами насильственного смеха, поведенческими нарушениями, отставанием в умственном и физическом развитии, эпилепсией (46%).
Начинать лечение гормонально-неактивных гамартом гипоталямуса следует с медикаментозной терапии, а при ее неэффективности предпринимать хирургическое удаление гамартомы, что в ряде случаев дает хороший эффект.

Запольский К.В.

Список используемой литературы.

1)    Атлас опухолей ЦНС
2)    Анатомия человека (под ред. М.Р.Сапина)
3)    Неврологические синдромы (В.Л.Голубев, А.М.Вейн)
4)    Патофизиология эндокринной системы (Вильям М. Кетттайл, Рональд А. Арки)
5)    Клиническая иридология (Е.С. Вельховер)
6)    Атлас патологии глазного дна (Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И.)
7)    Неврология и психиатрия им. Корсакова 1996 г., т.96 №4, с.110-116.
8)    Вопросы нейрохирургии им. Бурденко 1997г., №1, с.40-42.
9)    Фармокологический справочник VIDAL 2005 год.