Атеросклероз  (atherosclerosis;  атеро-   +  склероз)  --   хроническая болезнь,  характеризующаяся   липоидной  инфильтрацией  внутренней  оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием  в их стенке соединительной  ткани. Атеросклероз  клинически  проявляется общими и  (или)  местными расстройствами  кровообращения,  часть   из  которых  выделена  в  отдельные нозологические формы.
Патологическая анатомия.
Следует отличать атеросклероз от артериосклероза, которым обозначают склероз артерий независимо от причины и механизма его развития. Атеросклероз является лишь разновидностью артериосклероза, отражающей нарушения метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз). В таком толковании термин «атеросклероз» был введен в 1904 году Маршаном и обоснован экспериментальными исследованиями Н.Н. Аничкова. Поэтому атеросклероз называют болезнью Маршана – Аничкова.
В зависимости от этиологических, патогенетических и морфологических признаков различают виды артериосклероза:
1) атеросклероз (метаболический артериосклероз);
2) артериосклероз, или гиалиноз (например, при гипертонической болезни);
3) воспалительный артериолосклероз (например, сифилитический, туберкулезный);
4) аллергический артериосклероз (например, при узелковом периартериите);
5) токсический артериосклероз (например, адреналиновый);
6) первичный кальциноз средней оболочки артерий (медиакальциноз Менкеберга);
7) возрастной (старческий) артериосклероз.
В основе обменных нарушений при атеросклероз лежит дислипопротеидемия с преобладанием ЛПОНП и ЛПНП, что ведет к нерегулируемому клеточному обмену холестерина (рецепторная теория атеросклероза Гольдштейна и Брауна), появлению так называемых «пенистых» клеток в интиме артерий, с которыми связано образование атеросклеротических бляшек.

Значение гормональных факторов в развитии атеросклероза несомненно. Так, сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены препятствуют развитию атеросклероза. Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом. Несомненна и роль гемодинамического фактора (артериальная гипертензия, повышение сосудистой проницаемости) в атерогенезе. Независимо от характера гипертонии при ней отмечается усиление атеросклеротического процесса. При гипертонии атеросклероз развивается даже в венах (в легочных венах — при гипертензии малого круга, в воротной вене—при портальной гипертензии).
Исключительная роль в этиологии атеросклероза отводится нервному фактору — стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жиробелкового обмена и вазомоторным расстройствам (нервно-метаболическая теория атеросклероза А. Л. Мясникова). Поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации.
Сосудистый фактор, т. е. состояние сосудистой стенки, в значительной мере определяет развитие атеросклероза. Имеют значение заболевания (инфекции, интоксикации, артериальная гипертония), ведущие к поражению стенки артерий (артериит, плазматическое пропитывание, тромбоз, склероз), что «облегчает» возникновение атеросклеротических изменений. Избирательное значение при этом имеют пристеночные и интрамуральные тромбы, на которых «строится» атеросклеротическая бляшка (тромбогенная теория Рокитанского — Дьюгеда).
Сущность этой теории состоит в том, что повреждение эндотелия проявляется нарушением многих его функций:
 - снижением барьерной функции
 - уменьшением тромболитических и усилением тромбогенных свойств
 - увеличением продукции вазоконстикторных факторов и уменьшением синтеза вазодилятаторов
 - увеличением содержания факторов роста (простагландины F,тканевой фактор роста и др.)
Повреждающее действие при гиперлипидемии, по-видимому, оказывают окисленные липопротеиды низкой плотности, а также холестерин.
Кроме того, под их влиянием меняются также поверхностные свойства моноцитов и тромбоцитов, что повышает их адгезивность. После фиксации на эндотелии моноцит мигрирует между эндотелиальными клетками в субэндотелиальный слой и превращается в макрофаг, который с участием специальных рецепторов -«чистильщиков» начинает захватывать липиды. Большое количество липидов, поступающих в субэндотелиальный слой вызывает образование пенистых клеток. Макрофаги продуцируют повреждающие вещества (лейкотриены, интерлейкины), которые, в свою очередь, отрицательно влияют на прилегающие клетки эндотелия. Активированные макрофаги продуцируют несколько факторов роста, которые оказывают митогенное действие на гладкомышечные клетки и вызывают их миграцию в интиму, стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов, а также образование соединительной ткани.
При повреждении эндотелия патогенное влияние оказывают также тромбоциты, которые при контакте с эндотелием вызывают ретракцию клеток. После этого тромбоциты начинают взаимодействовать с пенистыми клетками и клетками соединительной ткани. Возможно также, что тромбоциты агрегируют и образуют пристеночный тромб. Выделяемые при активации тромбоцитов факторы роста в свою очередь оказывают митогенное действие и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток. В процессе пролиферации в свою очередь продуцируется фактор роста (PDGF), приводящий к прогрессированию поражения.
Некоторые исследователи придают основное значение в развитии атеросклероза возрастным изменениям артериальной стенки и рассматривают атеросклероз как «проблему возраста», как «геронтологическую проблему» (Давыдовский И. В., 1966). Эта концепция не разделяется большинством патологов.
Роль наследственных факторов в атеросклерозе доказана (например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов). Имеются данные о роли этнических факторов в его развитии.
Таким образом, атеросклероз следует считать полиэтиологическим заболе¬ванием, возникновение и развитие которого связано с влиянием экзогенных и эндогенных факторов.
Патогенез.
атеросклероза учитывает все факторы, способствующие его развитию, но при этом прежде всего те, которые ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости мембран стенки артерий. С ними связано в дальнейшем повреждение эндотелия артерий, накопление плазменных модифицированных липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме, нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы, пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей трансформацией в так называемые пенистые клетки, которые причастны к развитию всех атеросклеротических изменений.
Морфогенез.
Сущность процесса хорошо отражает термин: в интиме артерий появляются кашицеобразный жиробелковый детрит (athere) и очаговое разрастание соединительной ткани (sclerosis), что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Обычно поражаются, как уже упоминалось, артерии эластического и мышечно-эластического типа, т. е. артерии крупного и среднего калибра; значи¬тельно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез  атеросклероза).
При макроскопическом исследовании различают следующие виды    атеросклеротических    изменений,    отражающие    динамику    процесса:
1) жировые пятна или полоски;
2) фиброзные бляшки;
3) осложненные поражения, представленные фиброзными бляшками с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс;
4)  кальциноз, или атерокальциноз.
Жировые пятна или полоски — это участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Они содержат липиды, выявляемые при тотальной окраске сосуда красителями на жиры, например Суданом. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.
У 50% детей в возрасте моложе 1 года можно обнаружить в аорте липидные пятна. В юношеском возрасте липидоз усиливается, жировые пятна появляются не только в аорте, но и в венечных артериях сердца. С возрастом изменения, характерные для физиологического раннего липидоза, в подавляющем большинстве случаев исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений.
Фиброзные бляшки — плотные, овальные или круглые, белые или бело-желтые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет (стенозирующий атеросклероз) . Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие (в областях ветвления и изгибов артерий, на стороне их стенки, которая имеет жесткую подстилку).Осложненные поражения возникают в тех случаях, когда в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т. е. атеромы. Поэтому такие изменения называют атероматозными. Прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению (атероматозная язва), кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная гематома) и образованию тромботических наложений на месте изъязвления бляшки. С осложненными поражениями связаны: острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.                                      
Кальциноз, или атерокальциноз,— завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т. е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.
Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются: в одном и том же сосуде, например в аорте, можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участки атерокальциноза , что свидетельствует о волнообразности течения атеросклероза.
Микроскопическое исследование позволяет уточнить и дополнить характер и последовательность развития изменений, свойственных атеросклерозу. На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза:
1) долипидная;
2) липоидоз;
3) липосклероз;
4) атероматоз;
5) изъязвление;
6) атерокальциноз.
Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ в плазме крови, повышение активности гиалуронидазы и т. д.) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма. К этим изменениям относятся:
1) повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, что ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;
2) накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с чем связано появление мукоидного отека внутренней оболочки, а поэтому благоприятных условий для фиксации в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков;
3) деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.
Продолжительность долипидной стадии определяется возможностью липолитических и протеолитических (фибринолитических) ферментов интимы «очищать» ее от «засорения» продуктами нарушенного метаболизма. Как правило, активность этих ферментов интимы в долипидной стадии повышена, истощение их знаменует начало стадии липоидоза.
В стадии липоидоза отмечается очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что ведет к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладко-мышечных клетках и макрофагах, которые получили название пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xanthos — желтый). В эндотелии также появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран. Липосклероз характеризуется разрастанием молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушением эластических и аргирофильных мембран. Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки , в которой появляются тонкостенные сосуды, связанные с vasa vasorum. Существует точка зрения, что формирование фиброзной бляшки связано с пролиферацией гладкомышечных клеток, возникающей в ответ на повреждение эндотелия и эластических волокон артерий.
При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются. При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). В краях у основания бляшки появляются много новообразованных сосудов, врастающих из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной, соединительной ткани (покрышка бляшки). В связи с тем, что атероматозному распаду подвергаются гладкие мышечные волокна средней оболочки, бляшка «погружается» довольно глубоко, достигая в некоторых случаях адвентиции.
Атероматоз — начало осложненных поражений. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки  (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изъязвления, характеризующаяся образованием атероматозной язвы. Края ее подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным, слоем стенки сосуда. Дефект интимы очень часто покрывается тромботическими наложениями, причем тромб может быть не только пристеночным, но и обтурирующим.
Атеросклероз — завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, хотя отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза. Известь откладывается в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами. При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные и ломкие пластинки. Обызвествлению бляшек способствует эластолиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы—кальция связываются со свободными карбоксильными группами этих кислот и осаждаются в виде соли.
Морфогенез атеросклероза в значительной мере определяет выделение клинических  периодов  и  стадий  болезни.
Морфологическое обоснование получило и волнообразное течение атеросклероза, складывающееся из чередований фаз прогрессирования (активная фаза), стабилизации (неактивная фаза) и регрессирования. Прегрессирование атеросклероза характеризуется морфологией волны липоидоза, которая наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, атерокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоз, кровоизлияние в толще бляшки, тромбоз). Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей становятся инфаркт, гангрена, кровоизлияния. При регрессировании атеросклероза происходят макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани увеличивается. Хроническая ишемия органов и тканей усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза интерстиция.
В зависимости от преимущественной локализации процесса различают соответствующие клинико-морфологические формы:
1) атеросклероз аорты;
2) атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);
3) атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);
4) атеросклероз артерий почек (почечная форма);
5) атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);
6) атеросклероз артерий нижних конечностей.
Если развитие процесса носит медленный характер, то недостаточность кровообращения, ведущая к ишемическим изменениям индуцирует васкулеризацию ткани, что приводит к достаточно стабильной компенсации патологии.
Если же атеросклеротический процесс имеет молниеносное течение, то вследствие мгновенной окклюзии сосуда происходит некротизирование тканей.
Медленно развивающийся процесс, конечно, более благоприятный, но не стоит забывать о том, что в любой момент может произойти осложнение, связанное как с внезапным спазмированием сосуда, так и с отрывом тромба, что приведет к острой ишемии и некрозу ткани.
Биохимические аспекты атеросклероза.
В состав атеросклеротических бляшек входят, кроме эфиров холестерина, триацилглицирины, гликозаминогликаны, коллаген, эластин, кальций, макрофаги, погибшие клетки. В атеросклеротических бляшках с большой частотой обнаруживается ДНК герпесвирусов (цитомегаловируса и простого герпеса), а также хламидии. Роль этих микроорганизмов пока остается невыясненной.
Все теории возникновения атеросклероза связаны с транспортом липопротеидов и холестерина в сосудистую стенку. Повышенный уровень холестерина является бесспорным патогенетическим фактором развития атеросклероза, а его этиологическая роль четко проявляется у молодых пациентов с наследственным характером патологии: мутационным изменением первичной структуры апо В-100 (белка ЛНП) или ЛНП-рецептора. В обоих случаях нарушается комплементарность между ЛНП и ЛНП-рецептором гепатоцитов и других органов, а также рецепторный эндоцитоз ЛНП клетками и повышается содержание в крови ЛНП и ХС.
Для пожилых и в меньшей мере для молодых существенную роль играют и другие факторы риска: химическая и физико-химическая модификация ЛНП (гликозилирование, особенно при сахарном диабете, перекисное окисление ХС и полиненасыщенных жирных кислот в ЛНП, десиалирование, частичный протеолиз, агрегация), факторы повреждения эндотелия, повышенная свертываемость крови, гемодинамические факторы (изгибы, бифуркации, стенозы сосудов) и изменение содержания гормонов.
У здорового человека липопротеиды низкой плотности крови транспортируют в эндотелий и другие клетки сосуда холестерин, необходимый им для формирования мембран. При гиперхолестеринемии, обусловленной повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности, или при модификации липопротеидов низкой плотности главный поток холестерина во внутреннюю стенку сосудов осуществляют моноциты. Последние фагоцитируют липопротеиды низкой плотности, модифицированные липопротеиды низкой плотности, аутоиммунные комплексы мЛНП с анитителами и переносят холестерин в субэндотелиальный участок интимы. ЛНП разрушаются в эндолизосоме, освобождая холестерин, который накапливается в цитозоле макрофагов в виде капель эфира холестерина, придавая клеткам пенистый вид («пенистые» клетки). Этерификацию холестерина катализирует ацил-коэнзим-аденин-холестеринацилтрансфераза (АХАТ), активируемая свободным холестерином. «Пенистые» клетки, погибая, освобождают холестерин в межклеточное пространство для формирования бляшек.
Другой источник холестериновых бляшек – гладкомышечные клетки (ГМК). Активированные макрофаги продуцируют в интиме цитокины (интерлейкин-1 и др.), которые стимулируют миграцию ГМК из меди сосуда в интиму, а также из пролиферацию и трансформкацию в ГМК синтезирующего типа («миома сосуда»). Последние продуцируют коллаген и другие структуры соединительнй ткани фиброзной бляшки. Модифицированные ГМК также фагоцитируют ЛНП и мЛНП, превращаясь в «пенистые» клетки.
В участках повреждения эндотелия ЛНП, особенно окисленные ЛНП, взаимодействуя с рецепторами тромбоцитов, индуцируют их агрегацию с образованием тромба и синтез ими тромбоцитарного фактора роста, который, как и цитокины макрофагов, трансформирует ГМК в интиме. В агрегации тромбоцитов участвует также фактор активации тромбоцитов, синтезируемый в тромбоцитах, эндотелии, макрофагах, и тромбоксан А, образующийся в тромбоцитах из арахидоновой кислоты. Кроме того, поврежденный эндотелий продуцирует меньше оксида азота (NO). В результате уменьшается паракринное действие NO на тромбоциты и ГМК артерий, что приводит к активации инозитолфосфатной системы регуляции, увеличению содержания кальция в этих клетках и соответственно к агрегации тромбоцитов и сужению сосудов, то есть к атерогенному эффекту.
Около 70% холестерина крови находится в составе ЛНП. Следовательно, гиперхолестеринемия – главный фактор риска развития атеросклероза, как правило, связана с увеличением в крови содержания ЛНП и их предшественников ЛОНП – двух атерогенных ЛП. Поэтому более строгим фактрорм риска следует считать не гиперхолестеринемию, а дилипопротеинемию – количественное преобладание ЛНП, ЛОНП  и качественные изменения в структуре ЛНП (мЛНП).

Атерогенность избыточных количеств ЛНП и особенно мЛНП обусловлена их способностью взаимодействовать с рецепторами моноцитов, ГМК, тромбоцитов и вызывать образование «пенистых» клеток и атеросклеротических бляшек. Антагонисты ЛНП—ЛВП (липопротеиды высокой плотности), обладая специальным механизмом извлечения ХС из клеток и других ЛП при участии лецитин-холестеринацилтрансферазы (ЛХАТ), осуществляют обратный транспорт «лишнего» ХС из органов и крови в печень, где он в основном превращается в желчные кислоты. Антиатерогенные ЛВП, имеющие примерно в 10 раз меньшую молекулярную массу, чем ЛНП, легко проходят между клетками эндотелия и через стенку сосудов, удаляя из клеток интимы избыточный ХС. Далее через паравазальные сосуды ЛВП транспортируют ХС в печень.ЛВП крови человека гетерогенны по составу апо А. Большей антиатерогенностью обладают ЛВП с апо А-1, чем ЛВП, содержащие и апо А-1, и апо А-II. Апо А-1 является наиболее сильным активатором ЛХАТ по сравнению с другими белками ЛВП. Поэтому ЛВП, имеющие в своем составе только апо А-1, особенно важны для диагностики и контроля лечения атеросклероза.
Антиатерогенность ЛВП связана также с высоким содержанием в них фосфолипидов (25—40, %) — антиоксидантов.
Известен еще один минорный тип суператерогенных ЛП — ЛП(а). Они отличаются от ЛНП наличием дополнительного белка — апо(а), одна молекула которого связана с одной молекулой апо В-100 дисульфидной связью на поверхности ЛП. Концентрация ЛП(а) в крови человека мало меняется в течение жизни индивидуума в отличие от других ЛП. Между отдельными людьми концентрация ЛП(а) может различаться до 1000 раз. Считают, что повышенный уровень ЛП(а) является строгим наследственно детерминированным маркером высокого риска развития атеросклероза. ЛП(а) через специальные домены в составе апо(а) связываются с фибрином, а также с коллагеном, эластином, фибронектином в стенке сосуда и таким путем ХС откладывается в сосуде в норме или при его повреждении. Избыточные количества ЛП(а) и апо(а) блокируют фибрин, конкурируя с плазминогеном (первичные структуры последнего и апо(а) высокогомологичны), что усиливает тромбоз и тормозит фибринолиз. Таким является механизм высокой атерогенности ЛП(а). Известны изоформы апо(а), обусловленные разными аллелями одного гена в 6-й хромосоме. Для больных ишемической болезнью сердца более характерны высокий уровень ЛП(а) в крови и преобладание низкомолекулярных изоформ апо(а). Существуют этнические различия по концентрации ЛП(а) и спектру изоформ апо(а).
Взаимодействие ЛП с клетками происходит при участии различных типов рецепторов. В клетки паренхиматозных органов и соединительной ткани ЛНП транспортируются в норме путем рецепторного многостадийного регулируемого эндоцитоза с помощью ЛНП-рецептора (апо В, Е-рецептора). Этот рецептор является трансмембранным доменным гликопротеином, содержащим галактозу и сиаловую кислоту. N-концевой домен связывает лиганд — ЛНП. На поверхности гепатоцитов находится около 50—70 % всех ЛНП-рецепторов организма. При высоком содержании в печени ХС репрессирует синтез ЛНП-рецепторов по принципу отрицательной обратной связи. Напротив, эстрогены, иодтиронины и гипохолестеринемические препараты — статины активируют их синтез.
При разнообразных мутациях (чаще делециях) в гене ЛНП-рецептора, расположенном в коротком плече 19-й хро¬мосомы, возникает наследственная семейная ггтерхолестеринемия гомо- или гетерозиготного типа. Особенно ранние и тяжелые, не поддающиеся дието- и фармакотерапии формы коронарного атеросклероза характерны для гомозиготной патологии. Мутации нарушают комплементарность между апо В-100 ЛНП и ЛНП-рецептором или связаны с нарушением синтеза и других этапов функционирования рецептора в процессе эндоцитоза. В итоге у больного наблюдаются резкая гиперхолестеринемия (до 1000 мг/дл у гомозигот и до 500 мг/ дл у гетерозигот), повышение уровня ЛНП, увеличение вре¬мени их циркуляции в крови, что способствует образованию атерогенных мЛНП.
Другая наследственная форма атеросклероза, клинически сходная с предыдущей, но более мягкая, — семейная гиперхолестеринемия, обусловленная структурным дефектом апо В-100 ЛНП. Она возникает при доминантных мононуклеотидных мутациях в нескольких кодонах гена апо В-100 (2-я хромосома), соответствующих С-концевой половине белка. Такой апо-белок не связывается с ЛНП-рецептором, что увеличивает содержание ЛНП и ХС в крови. К атерогенному эффекту могут приводить также мутации в гене конститутивной эндотелиальной изоформы NO-синтазы (eNOS) с уменьшением продукции NO. Известны и другие формы наследственных (первичных) дислипопротеинемий, связанных с атеросклерозом.
При гликозилировании ЛНП-рецептора у больного сахарным диабетом происходит и гликозилирование апо В-100 ЛНП. Нарушается их комплементарное взаимодействие и развиваются вторичная дислипопротеинемия и атеросклероз.
В моноцитах (макрофагах) и в эндотелии сосудов основную роль в поглощении ЛНП играют не ЛНП-рецепторы, а особые нерегулируемые скэвинджер-рецепторы, которые особенно активно участвуют в захвате мЛНП с последующим их транспортом в стенку сосуда.
Уровень ХС в крови зависит от огромного количества наследственных и ненаследственных факторов, связанных с его поступлением в организм с пищей, синтезом и регуляцией, с транспортом, расходованием на синтез желчных кислот и других соединений и с выведением. Около 80 % ХС синтезируется в печени. При увеличении количества ХС в пище (более 300—500 мг/сут) у здорового человека уменьшается его синтез в печени, так как ХС и оксидериваты ХС ингибируют активность и синтез регуляторного фермента ГМГ-СоА-редуктазы. И наоборот, у вегетарианцев синтез эндогенного ХС происходит очень интенсивно. При патологических процессах нарушается динамическое равновесие между указанными факторами, что может привести к гиперхолестеринемии и возникновению «порочного круга» в циркуляции ХС и ЛП.
Экзогенный и эндогенный ХС поступает соответственно из кишечника и печени в кровь в составе ЛОНП, которые превращаются в ЛНП. Часть ЛНП при их избытке поглощается клетками печени при участии ЛНП-рецепторов. В обогащенных ХС гепатоцитах угнетается синтез ЛНП-рецепторов, поэтому уменьшается транспорт ЛНП и ХС в печень, но увеличиваются их уровень в крови и продолжительность циркуляции.
Торможение потока ХС из крови в печень усиливает син¬тез эндогенного ХС и выброс в кровь новых порций ЛОНП, превращающихся опять в ЛНП. Такой «порочный круг» возникает при мутационной модификации или гликозилировании белков ЛНП либо ЛНП-рецептора. При высокой концентра¬ции ЛНП в крови и их модификации усиливается транспорт ЛНП и ХС в стенку сосуда при участии в основном моноцитов-макрофагов и их скэвинджер-рецепторов. Подобный «порочный круг» нельзя прервать ограничением в пище ХС или глюкозы. В случае гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии снижение уровня ХС в крови может быть достигнуто использованием статинов, ингибирующих ГМГ-СоА-редуктазу и индуцирующих экспрессию единственного нормального аллеля гена ЛНП-рецептора в гепатоцитах. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии эффективны только экстракорпоральная терапия (удаление из крови ЛНП), частичная трансплантация печени и генная терапия.
Такие гормоны, как иодтиронины и эстрогены, уменьшают в крови содержание ХС и ЛНП. Иодтиронины индуцируют на уровне транскрипции образование ЛНП-рецепторов и 7-альфа-гидроксилазы печени —регуляторного фермента синтеза желчных кислот из ХС. Эстрогены ингибируют образование последнего фермента, но активируют синтез ЛНП-рецепторов и ГМГ-СоА-редуктазы печени (регуляторный фермент синтеза ХС). Поэтому при гипотиреозе (гипофункция щитовидной железы) развивается гиперхолестеринемия и вторично — атеросклероз. У женщин до климактерического периода уровень общего ХС в крови несколько ниже, содержание ЛВП более высокое, что тормозит развитие атеросклеротических поражений сосудов по сравнению с мужчинами. Однако содержание ХС в гепатоцитах и желчи женщин выше. Поэтому у них чаще образуются в желчных путях холестериновые камни (желчнокаменная болезнь). После менопаузы при отсутствии заместительной терапии эстрогенами указанные различия между мужчинами и женщинами нивелируются.
Лабораторная диагностика атеросклероза основана на анализе в крови липидов, ЛП и оценке других факторов риска. При наличии у близких родственников клинических проявлений наследственного атеросклероза в молодом и среднем возрасте целесообразна ранняя оценка факторов риска у детей с целью коррекции образа жизни и возможного раннего лечения. Не лишним здесь будет отметить роль иридодиагностики в раннем обнаружении риска по атеросклерозу. Информативность иридологических симптомов достаточно велика.
При биохимическом анализе следует ориентироваться на следующие маркеры риска развития атеросклероза: высокий уровень в крови ХС, ЛНП, мЛНП, ЛП(а), апо В, а также рассчитать производные величины — коэффициенты атерогенности.
Маркеры резистентности к атеросклерозу — низкое содержание в крови ЛП(а), апо В-100 (белок ЛНП и ЛОНП) и высокое — апо А-1 и апо А-4 (белки ЛВП).
Разрабатываются методы неинвазивной лабораторной диагностики, в которых для анализа ХС используются неповрежденная кожа пациентов, их слюна и слезы.
Для прогноза здоровья, диагностики, профилактики и лечения применяются алгоритмы обследования пациентов с учетом факторов риска и выработки рекомендаций по корректировке образа жизни, лечению и периодичности повторного лабораторного контроля.
Профилактика атеросклероза основана на здоровом образе жизни, корректирующем ненаследственные и наследственные факторы риска развития патологии.
Лечение атеросклероза начинают с диетотерапии, учитывающей уровень ХС, ЛП, ТАГ крови и их соотношение. Рекомендуется ограничивать содержание ХС в суточном рационе (до 100 мг при наследственных формах и до 300 мг при вторичных дислипопротеинемиях) и ТАГ животного происхождения с преобладанием насыщенных жирных кислот. Коррекцию диеты проводят введением пищевых добавок: жидкие жиры (масла) с повышенным содержанием полиненасыщенных жиных кислот из растений (омега-6-жирные кислоты) и из морских рыб и морских животных (омега-3-жирные кислоты), антиоксиданты (витамины Е, С, бетта-каротин), фосфолипиды сои и нерафинированного растительного масла, творог и другие продукты, содержащие субстраты для синтеза фосфолипидов в организме человека, белки растительного происхождения, пищевые волокна (овощи, фрукты, пектин, овсяные отруби). Все пищевые добавки нормализуют обмен и удаление ХС из организма.
Полиненасыщенные жирные кислоты уменьшают синтез ЛОНП в печени и, следовательно, уровень ТАГ, ЛНП и ХС в крови.
Образующиеся из них эйкозаноиды изменяют агрегацию тромбоцитов и сосудистый тонус. Особенно перспективными для профилактики и лечения считаются омега-3-жирные кислоты в составе жиров морских рыб и животных. Из них в эндотелии человека синтезируется простациклин I3, тормозящий агрегацию тромбоцитов, свертывание крови, обладающий вазодилатационными и гипотоническими свойствами. Созданы лечебные препараты омега-З-жирных кислот (полиен, эйконол, максепа). Рекомендуется соблюдать определенное соотношение между омега-6- и омега-3-жирными кислотами из-за некоторого антагонизма между соответствующими эйкозаноидами.
При выраженной гиперхолестеринемии проводится лекарственная терапия, основанная на следующих принципах: ингибирование синтеза ХС (статины — аналоги оксидериватов ХС), интенсивное выведение из организма жел¬чных кислот и вторично ХС (анионообменные смолы), торможение перекисного окисления (пробукол, витамин Е). При одновременной гипертриацилглицеринемии необходимо не только еще больше ограничить прием пищевых жиров, но и тормозить их эндогенный синтез из глюкозы (фибраты, активирующие липопротеинлипазу и угнетающие образование ЛОНП в печени; пероральные низкомолекулярные гепарины, активирующие липопротеинлипазу). Никотиновая кислота и ее производные не только снижают секрецию ЛОНП из печени в кровоток, но и замедляют распад и повышают уровень ЛВП, а также являются пока единственным средством, снижающим высокий уровень ЛП(а) в крови (более 0,2—0,3 г/л).
В последние годы показано, что при настойчивом лечении атеросклероза, особенно с использованием статинов, происходят стабилизация структуры фиброзных бляшек, укрепление их верхнего слоя, предотвращается переход в «злокачественные» бляшки и даже наблюдается обратное их развитие.
При неэффективности дието- и фармакотерапии, например при наследственных формах атеросклероза, показаны экстракорпоральная терапия с целью удаления из крови ЛНП (плазмаферез, криоплазмасорбция), хирургические операции частичного илеошунтирования (для усиления выведения желчных кислот) и частичной пересадки здоровой печени (или аналогичная генно-инженерная процедура). Эффективность этих жестких методов лечения зависит от выраженности генетичеких изменений у больных, т.е. гетеро- или гомозиготности по мутантным доминатным аллелям генов ЛНП-рецепторов и апо В-100.
Изменения глаз при атеросклерозе.
Основные изменения происходят на глазном дне: сужаются артерии сетчатки, неравномерность их калибра, часть мелких сосудов не просматриваются.
Выраженный склероз снижает прозрачность сосудистой стенки, из-за чего артериальные сосуды приобретают желтоватую окраску в результате отложения в их стенке липопротеидов (симптом медной проволоки). Облитерация сосудистой стенки приводит к тому, что местами сосуды имеют вид белых полосок (симптом серебряной проволоки).
В более позднем периоде происходят изменения в сетчатой оболочке глаза. Появляются мелкие желтовато-белые очажки с четкими границами, редкие петехии. Атеросклероз ретинальных сосудов может служить причиной тромбоза центральной артерии сетчатки и ее ветвей.
Степень снижения зрительной функции зависит от характера и выраженности сосудистых и трофических изменений.
При дислипопротеидемии вокруг радужной оболочки появляется так называемое синильное кольцо (его очень часто можно наблюдать у пожилых людей). На склере замечаются неровности, которые обуславливаются отложением липидов на ткань, и может изменяться ее цвет (игра света из-за неровности поверхности). Также на склеральной поверхности можно наблюдать изменения сосудов – при атеросклерозе они приобретают сильно извилистый вид («змейки»).
На радужной оболочке глаза при атеросклерозе выявляются общие синдромы зашлакованности организма, которые наиболее выражены на проекции сосудов (автономное кольцо 11.00 – 1.00), а также в «зонах заинтересованности», т.е. на проекции тех органов, где атеросклеротический процесс наиболее выражен (сосуды головного мозга, сердца и т.д.).

Запольский К.В.

Список используемой литературы.
Энциклопедический словарь медицинских терминов;
Патологическая анатомия (А.И.Струков, В.В.Серов);
Патологическая физиология (А.Д.Адо,М.А.Адо);
Биохимические основы патологических процессов (Е.С.Серов).