Эпилепсия является сложным клиническим проявлением разнообразных патологических процессов в мозге. Она характеризуется внезапным (пароксизмальным), чрезмерным и патологическим разрядом нейронов, что может отражаться клинически, электроэнцефалографически или и тем и другим одновременно. При некоторых видах эпилепсии провоцировать патологический очаг в коре может остеопатический конфликт в черепе (симптоматическая эпилепсия).  В эпилептологии существуют две классификации: 1. классификация эпилептических приступов и 2. классификация эпилепсий. 

Классификация эпилептических приступов построена с учетом клинических и ЭЭГ-характеристик каждого отдельного приступа. В классификации эпилепсий также учитывается этиология, возраст дебюта, наследственная предрасположенность и наличие структурных изменений мозга.
Согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981 г.) выделяют парциальные приступы (начинающиеся при раздражении небольшого участка мозга) и генерализованные приступы (не имеющие локального начала). Выделяют простые парциальные приступы, которые протекают без нарушения сознания и сопровождаются нарушением тех функций, за которые ответственен патологически функционирующий участок мозга; и сложные парциальные приступы. При этом виде приступов сознание нарушается. К генерализованным приступам относятся: абсансы – внезапное начало и заваршение, а так же появление на ЭЭГ типичной генерализованной активности пик-волна с частотой 3 Гц. Миоклонические приступы – короткие внезапные мышечные сокращения, генерализованные или локальные,симметричные или не симметричные, синхронные или асинхронные, потери сознания при этом не происходит. Тонические приступы – повышение тонуса в мышцах туловища или\и конечностей, внешне выражается характерными вычурными позами. Сознание, как правило частично или полностью утрачено. Атонические приступы характеризуются внезапной потерей мышечного тонуса, которая может затрагивать группу мышц или или все мышцы. Клонические приступы начинаются с потери или нарушения сознания, внезапной мышечной гипотонии или короткого тонического сокращения. Затем в течении одной до нескольких минут происходят билатеральные спазмы, часто асимметричные более выраженные в одной конечности. Тонико-клонические приступы.
Несмотря на то, что существует много причин эпилепсии, в основе лежат патологические синхронные разряды группы нейронов. Причиной этого является патология нейрональных мембран что приводит к дисбалансу между возбуждающими и тормозящими системами. Позволю себе напомнить основные свойства нервных клеток, которые позволяют им выполнять все разнообразие функций. Нейрон является электровозбудимой клеткой. Благодаря нейрональной мембране (двойной липидный бислой), которая создает барьер, препятствующий свободному движению ионов, возникает положительный заряд снаружи и отрицательный внутри. В результате создается мембранный потенциал покоя, который в основном поддерживается Na\K –АТФазой. Изменение проницаемости мембраны в ответ на воздействие раздражителя приводит либо к деполяризации (увеличение положительного потенциала внутри клетки, за счет проникновения ионов Na), либо к гиперполяризации (снижение потенциала внутри клетки за счет К и Cl). В результате этих процессов генерируется либо потенциал действия (при достижении пороговой величины деполяризации), либо пассивный электротонический потенциал как возбуждающий, так и тормозный (ВПСП и ТПСП). Нейроны общаются между собой в основном посредствам синапсов. Выделяют химические и электрические синапсы. Подробнее рассмотрим работу химического синапса. Изменения потенциала мембраны может происходить под действием химических веществ – нейротрансмитеров. Эти вещества действуют через рецепторы, которые могут непосредсвенно взаимодействовать с ионными каналами - ионотропные синапсы,  либо воздействуют на каналы через подключение других химических веществ (G-белки) – метаботропные рецепторы. Эффект трансмитера определяется тем, какой вид ионных каналов откроется в следствии, чего произойдет генерация либо ТПСП, либо ВПСП. Нервная клетка усыпана тысячами окончаний, часть из которых возбуждающая, а часть тормозная. Результатом является суммация всех этих процессов. Основным возбуждающим медиаторои нервной системы являются глутамат, который находится на приблизительно 50% нейронов ЦНС. Существует по крайней мере три основных постсинаптических рецепторов с которыми взаимодействует этот медиатор, один из которых NMDA (связыватся с экзогенным агонистом N-метил-D-аспартатом), другой тип AMPA (связывающийся с ±-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазопролиновой кислотой). ГАМК – трансмиттер многих тормозных интернейронов. Есть, по меньшей мере, два различных постсинаптических механизма, которые запускаются благодаря ГАМК. ГАМК А и С оказывают непосрдственное действие на Сl-каналы, тем самым генерируя ТПСП. ГАМК В рецепторы открывают каналы для ионов К посредствам G –белка. Протеин ГАМК-рецептора типа А построен из нескольких субъединиц. Одна из них связывает ГАМК, другая может дополнительно связывать бензодиазепины, третья - барбитураты. Эти рецепторы задействованы во многих механизмах приводящих к развитию эпилептических приступов.
Так нарушение синтеза ГАМК, связанно с судорогами у младенцев. Созданы генетические модели животных у которых нарушение в ГАМК-рецепторах приводяти к развитию судорог.  вызывает судорог младенчества. ГАМК задействованы в патогенезе фотосенсетивной эпилепсии. Антагонисты этих рецепторов вызывают приступы, тогда как агонисты, наоборот используются в лечении эпилепсии.  В связи с этим именно они являются точкой приложения многих противоэпилептических препаратов. Это уже упоминавшиеся бензодиазепины и барбитураты, которые являются их агонистами, аналогичным действием обладает флебамат. Тиагабин нарушает обратный нейрональный захват ГАМК, а вигабатрин влияет на метаболизм, ингибирую ГАМК-трансаминазу.
Хотя в основе эпилепсии лежат изменения на клеточном уровне, но реализация этого процесса происходит на уровне нейрональных сетей.
Рассмотрим механизм развития генерализованной судорожной активности на примере абсансов.
Но в начале полезно вспомнить основные принципы анализа ЭЭГ, как основного метода выявления эпилептической активности является. ЭЭГ не регистрирует активность одного нейрона, но является суммарной от тысячи и даже миллионов постсинаптических потенциалов (ПСП), поэтому отражает активность большой группы нервных клеток. Ее потенциалы в основном обусловлены внеклеточными токами, проходящими через кору в вертикальном направлении во время генерирования постсинаптических потенциалов в пирамидных клетках. Нормальное ЭЭГ состоит из волн разной частоты. У здорового взрослого человека в бодрствующем состоянии, расслабившегося с закрытыми глазами, на ЭЭГ теменной и затылочной областей преобладает ритмическая активность с частотой от 8-13 Гц – альфа ритм. Когда испытуемый открыват глаза, ЭЭГ десинхронизуется и преобладаюзая частота возастает до 13-30 Гц – бета-ритм. У спящего человека наблюдаются тетта (4-7 Гц)- и дельта (0,5-4 Гц) - волны.  При  патологии можно наблюдать так называмую эпилептиформную активность, которая связанна с патологически синхронной работой нейронов. К такому типу активности относят: пик – это потенциал имеющий острую форму и длительность 15-70 мс. пик-волна – комбинация пика с медленной волной, частотой от 2,5-6 Гц, острая волна-медленная-волна – 0,7-2 Гц.
Как уже отмечалось выше, абсансы относятся к генерализованой форме эпилепсии при которой пик-волновая активность возникает внезапно и синхронно во всех отведениях. Необходимо отметить, что наблюдаемая картина на ЭЭГ имеет родство с нормальным сном, когда корковые нейроны находятся в состоянии гиперсинхронизации, что приводит к невозможности реагировать на внешнюю информацию. При абсансах возникает картина, аналогичная сну, т.е. корковые нейроны активируются то есть происходит гиперсинхронизация активности нейронов коры, что так же нарушает реагирование на окружение.
Первая модель абсансной эпилепсии была создана Prince and Farrell в 1969. В дальнейшем было показано, что аппликация пениллина на кору (но не к таламусу) головного мозга, вызывает аналогичную клиническую и электроэнцефалографическую картину. В дальнейшем были созданы модели животных (кошки, крыс), которые показали, что раздражение таламуса приводит к развитию клинической и электроэнцефалографической картине абсансов. Более того, была проведена запись ЭЭГ с электродов, имплантированных в таламус детям страдающим абсансной эпилепсией и была получена типичная пик-волновая активность. В этом отделе мозга зафиксированы изменения по данным функциональной МРТ и ПЭТ. Увеличение активности в коре и уу снижение в таламусе. Последующие эксперименты показали, что основной патологический механизм при абсансах вовлекает таламо-кортикальные связи и генерирует патологические ритмы в нейрональной сети. Которая включает в себя пирамидные нейроны коры, соответствующие таламические нейроны и ядра ретикулярной формации таламуса. Нейроны таламуса и таламической ретикулярной формации активируют кору большого мозга, в тоническом режиме, ято возможно боагодаря медленным Са-каналам.    (В нейронах таламуса и ретикулярных таламических ядрах существует низкий порог проницаемости кальциевых каналов (Т-каналы), что позволяет модулировать возбуждающие вспышки, сменяющиеся состоянием инактивации. Умеренная деполяризация этих нейронов активирует Т-каналы и позволяет межклеточному кальцию приникать внутрь, который часто снижает порог ПД. После периода активности Т-каналов быстро наступает их инакивация, поэтому она называется транзиторной. Т-каналы создают длительную интенсивную гиперполяризацию после их инактивации.) Этот процесс регулируется нейронами РФТ, которые через ГАМК-В, гиперполяризуют нейроны таламуса. А те в свою очередь ингибируют друг друга через ГАМК-А.  Дальнейшая гиперполяризация провоцируется ГАМК-Б рецепторами, которые находятся в нейронах таламуса. На животных моделях абсансов агонисты ГАМК-Б рецепторов увеличивают частоту приступов в связи с деинактивацией Т-каналов. В результате нейроны таламуса начинают активировать нейроны коры в тоническом режиме, сходным со сном.

Возвратные коллатерали ГАМК-ергических  волокон от нейронов ретикулярной формации таламуса (РФТ) активируют рецепторы ГАМК-А в прилежащих нейронах РФТ. Активация рецепторов ГАМК-А в РФТ вызывает торможение исходящих ГАМК-ергических нейронов таламуса и поддерживает снижение гиперполяризации и деинактивацию Т-каналов. В исследованиях на животных двухстороннее введение агонистов ГАМК-А в РФТ уменьшает частоту абсансов.
Точный дефект функции таламо-кортикальной системы у человека, неизвестен. На сегодняшний день принято только то, что нарушения в нейрональной цепи, которые приводят к физиологическому состоянию ритмической активации коры (сон), вызывают ненормальные пароксизмальные эпизоды ритмической корковой активации (абсансные припадки).
Механизм развития парциальных приступов рассмотрим на примере височной эпилепсии. Кратко вспомним анатомию височной доли. Медиальная часть этой доли относится к лимбической системе в состав которой входит гиппокампальная формация (наиболее задействованная часть в развитии эпилепсии). Гиппокампальная формация включает в себя гиппокамп (Амонов рог), зубчетую извилину, субикулум. В гиппокампе три слоя клеток: молекулярный, пирамидальный и полиморфный. Зубчатая извилина так же включает в себя три слоя клеток, однако ее средний слой включает в себя не пирамидальные а гранулярные клетки. Аксоны последних не покидают ретикулярную формация, проецируясь на Амонов рог.
О механизмах развития парциальной эпилепсии известно мало.
Есть данные, что хирургическая резекция медиальных височных областей приводит к исчезновению приступов, а так же записи с глубоких внутричерепных электродов, ясно показали, что возбуждение исходит из этих областей. Частое в хирургически удаленных тканях, при этом типе эпилепсии, обнаруживается гипокампальный склероз, причина развития которого остается не ясной. При гипокампальном склерозе развивается выборочная потеря нейронов в зубчатой извилине и в пирамидально-клеточном слое гипокампа. Для обозначения повреждения такого рода применяется термин «мезиальные темпоральный склероз» Вместе с тем, остается не ясным, как этот склероз связан с припадками. Вместе с тем у больных с гипокампальным склерозом по данным ПЭТ выявляется снижение кровотока в медиальной части височной извилины.
Основная часть информации о механизмах развития парциальных приступов была получена на киндлинг-модели. Киндлинг представляет собой подпороговую электрическую стимуляцию любой из нескольких структур мозга, в результате которой появляется судорожная активность на ЭЭГ и увеличивается выраженность клинических нарушений, в дальнейшем реализующихся в генерализованный приступ. Выделяют три механизма парциальных приступов: имеется место усиление передачи импульсов в гранулярных клетках зубчатого ядра, опосредованное NMDA-рецепторами. Предположительно возбуждение происходит в гипокампе и достигает зубчатого ядра. Второй механизм состоит в утрате хиланых нейронов, что ведет к снижению торможения гранулярных клеток зубчатого ядра и увелечению возбуждения в гипокампе. Третий – это синаптическая реорганизация гранулярных клеток с образованием возбуждающих нейронов. После наступления киндлинга возвратные аксоны гранулярных клеток («мшистые волокна») возвращаются во внутренний молекулярный слой зубчатого ядра. Основным медиатором «мшистых волокон» служит глютамат, поэтому эти возвратные синаптические связи создают состояние гипервозбуждения, что может или провоцировать, или угнетать аномальные разряды. 

Гриценко О.А.