Как правило, лекарственные вещества - это соединения, чужеродные для организма. В отличие от эндогенных веществ, для них не характерны непрерывное образование и элиминация. Поэтому сроки проявления терапевтического эффекта, его продолжительность и выраженность зависят исключительно от способа введения лекарственных препаратов в организм, абсорбции в пищевом канале, распространения по организму, метаболизма и элиминации. На все указанные процессы в большей или меньшей степени могут влиять пищевые вещества и питание в целом.Некоторые лекарственные препараты могут оказывать нежелательное влияние на обмен веществ и состояние различных органов и систем организма. С помощью соответствующего питания можно уменьшить вероятность побочного неблагоприятного действия на организм ряда лекарств. Кроме того, специально подобранное питание может повысить эффективность самой фармакотерапии. Следовательно, использование некоторых лекарств требует внесения изменений в диеты, применяемые при тех или иных заболеваниях. Надо учитывать также взаимодействие с пищей некоторых лекарств при их пероральном (через рот) приеме, что отражается как на степени всасывания и лечебном действии лекарств, так и на всасывании из кишечника самих пищевых веществ.Особое значение при фармакотерапии имеют исходные расстройства питания организма (первичные или вторичные) у конкретного пациента. При белково-энергетической недостаточности снижается уровень ферментов в тканях, нарушаются реакции организма на лекарства в результате ухудшения всасывания в кишечнике и функционирования печени. К нарушению метаболизма лекарственных средств приводит дефицит кальция, магния, цинка и ряда других минеральных веществ. С дефицитом витамина С связано снижение активности ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных веществ. Таким образом, обеспечение больного физиологически полноценным питанием, дополняемым во многих случаях приемомфизиологических доз витаминов и минеральных веществ, имеет принципиальное значение вне зависимости от того, что выступает на первый план - фармакотерапия или диетотерапия.С другой стороны, многие лекарства прямо влияют на потребление пищи, изменяя аппетит; это действие фармакотерапии следует учитывать в питании больного человека, сбалансировано изменяя в ту или иную сторону энергоценность рациона и уменьшая или увеличивая продукты и блюда, воздействующие на аппетит. Повышению аппетита способствуют инсулин, стероидные и тиреоидные гормоны, антигистаминные и некоторые психотропные лекарства, глюкозоснижающие препараты из группы сульфанилмочевины. Эффект снижения аппетита характерен для индометацина, сердечных гликозидов, морфина, глюкагона, сибутрамина, ряда препаратов, применяемых при химиотерапии онкологических больных, некоторых антидепрессантов, например для получившего в последние годы широкое применение при депрессиях различной этиологии флуокситина (прозак, портал).Длительное применение слабительных лекарственных препаратов ухудшает всасывание из кишечника всех пищевых веществ, что может привести к недостаточности в организме белка, витаминов, кальция, калия и т.д.При лечении противомикробными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, некоторые противотуберкулезные лекарства) особое значение имеет витаминная полноценность питания, в том числе прием поливитаминных препаратов. Так, применяемый при лечении туберкулеза изониазид является антагонистом ниацина и пиридоксина, а стрептомицин - тиамина. Многие противомикробные препараты нарушают состав кишечной микрофлоры, что ведет к ухудшению образования некоторых витаминов. Отсюда возникает дополнительная необходимость увеличения потребления витаминов. Некоторые лекарственные препараты избирательно нарушают всасывание и метаболизм фолиевой кислоты (противосудорожные препараты, цитостатики, диуретики - триамтерен и др.) и витамина В12 (ПАСК, неомицин, цитостатики) вплоть до развития мегалобластической анемии.Алиментарные факторы могут замедлять или снижать всасывание из кишечника лекарственных веществ. С позиций фармакокинетики замедление - это временная характеристика, а снижение - количественная. Так, усвояемость тетрациклина, принимаемого вместе с пищей, снижается на 50%. Максимальный пик концентрации оксазепама в крови, принятого после легкого завтрака, наблюдали спустя 60 минут, то есть пища замедляла всасывание препарата.Большую роль в замедлении всасывания лекарств играют пищевые волокна.Назначением лекарственных средств за 30-60 минут до еды достигается обычно полный переход лекарства из желудка в кишечник и исключается контакт с ним принятой пищи. Но препараты витаминов рекомендуют принимать во время или после еды, препараты железа - за 1 час до еды или через 2 часа после нее, препараты пищеварительных ферментов - перед или во время еды, а ингибитор липазы ксеникал (орлистат) - только во время приема пищи, содержащей жиры, и т. д.Таким образом, для каждого перорального лекарства существуют свои временные рамки приема, связанные с приемом пищи. Однако нельзя не учитывать некоторой противоречивости рекомендаций по приему лекарств в зависимости от приема пищи, и особенно необходимость запивать их различными по количеству и качественному составу жидкостями. С физической точки зрения, всасывание должно проходить быстрее из концентрированных растворов, чем из разбавленных, но факты свидетельствуют об обратном. Увеличение биодоступности лекарств из разбавленных растворов объясняют более быстрым опорожнением желудка, вызванным большим количеством жидкости. Это явление обнаружено на примере ацетилсалициловой кислоты, эритромицина, теофиллина и других лекарственных препаратов.Установлено, что препараты железа нельзя принимать совместно с молоком и продуктами, которые содержат много щавелевой кислоты или дубильных веществ (крепкий чай и кофе, щавель, шпинат, черника и др.). Препараты кальция не рекомендуется запивать молоком, газированной водой, а также принимать одновременно с продуктами и блюдами, богатыми жиром или щавелевой кислотой, содержащими уксус. Не рекомендуется прием ряда антибиотиков (тетрациклины, ампициллин, доксициклин и др.) совместно с молоком и молочными продуктами. Применение снотворных и седативных препаратов нельзя сочетать с алкогольными напитками.Ягодные соки (смородиновый, виноградный) замедляют всасывание кальция хлорида, амидопирина, ибупрофена, изониазида, фуросемида. Кислые фруктовые, ягодные и овощные соки могут нейтрализовать эритромицин или ампициллин и, наоборот, усиливать фармакологический эффект (вплоть до токсического) барбитуратов, нитрофуранов, салицилатов.В связи с изложенным вполне резонно возникает вопрос: как же правильно запивать лекарства? Ответ следующий: большую часть лекарственных средств лучше всего запивать. 50-100 мл кипяченой или дистиллированной воды.Значительные изменения питания необходимы при лечении гормонами системного действия, поскольку такая гормональная терапия сильно отражается на метаболических процессах в организме.При лечении многих заболеваний применяют глюкокортикостероиды - гормоны коры надпочечников или их синтетические производные: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Кортикостероиды оказывают влияние на все аспекты обмена веществ. В книге Н. П. Гончарова и Г. С. Колесниковой "Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия, клиническое применение" (2002) представлены современные данные о системном действии кортикостероидов, которые применительно к вопросам питания заключаются главным образом в следующем.1.                      Белковый обмен. Кортикостероиды уменьшают синтез белка и увеличивают его распад в мышечной и других тканях.2.                     Жировой обмен. Кортикостероиды увеличивают липолиз и повышают содержание жирных кислот в крови. В связи с нередким усилением аппетита и избыточным потреблением энергии возникает ожирение с неравномерным распределением отложений жира в теле, как при болезни и синдроме Кушинга.3.                         Углеводный обмен. Кортикостероиды увеличивают продукцию глюкозы за счет глюконеогенеза в печени и уменьшают захват и утилизацию глюкозы тканями. Возникает гипергликемия, снижается толерантность к углеводам.4.                       Минеральный и водный обмен. В организме происходит задержка натрия и воды, усиливается экскреция с мочой кальция и калия. Кортикостероиды, применяемые длительно и в больших дозах, серьезно нарушают минеральный, особенно кальциевый, метаболизм в костях, что ведет к развитию стероидного остеопороза.В питании пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, необходимо увеличить содержание белка до 1,2-1,4 г/кг массы тела, причем не менее 55-60% белка должно быть животного происхождения за счет нежирного творога, рыбы, нерыбных морепродуктов, нежирного мяса, яичного белка. Ограничивают потребление сахара и содержащих его продуктов при общем умеренном снижении содержания в рационе углеводов. Желательны блюда из овсяной и гречневой круп. Потребление жиров не должно превышать 1 г/кг массы тела (30% из них - растительные). Исключают тугоплавкие жиры - говяжий, бараний, а также кулинарные жиры и твердые маргарины. Существенно уменьшают в рационе поваренную соль (в среднем - 5 г/сут и менее), а также источники щавелевой кислоты, ухудшающие всасывание кальция, увеличивают содержание калия, кальция, витаминов, особенно С, А, Е и D. Потребление свободной жидкости зависит от потребления натрия и калия: от ограничения до нормального потребления.При значительном увеличении массы тела питание основывается на принципах диетотерапии ожирения, но с указанными выше особенностями относительно содержания белка, калия, кальция, поваренной соли, витаминов и методов кулинарной обработки пищи. При возникновении диспепсических расстройств целесообразно умеренное химическое щажение органов пищеварения, прежде всего в целях ослабления кислотообразующей функции желудка.Дж. Д. Ринг (2002) на основе клинического опыта по профилактике и лечению стероидного остеопороза пришел к следующим выводам:1)              приема 500-1000 мг кальция недостаточно, чтобы предотвратить потерю костной массы у больных, длительно получающих глюкокортикоиды;2)              витамин D в сочетании с кальцием способен умеренно снизить потерю костной массы на фоне лечения глюкокортикоидами, особенно в течение первого года и у лиц с дефицитом витамина D;3)             активные метаболиты витамина D - кальцитриол (0,5 мкг/сут) и а-кальцидол (1 мкг/сут) эффективны для профилактики и лечения стероидного остеопороза. В указанных дозах они не вызывают серьезных побочных эффектов;4)              при уже диагностированном стероидном остеопорозе сочетание витамина D с кальцием может быть использовано вместе с другими видами терапии.По данным отечественных авторов, при лечении стероидного остеопороза, в частности, у больных гормонозависимой бронхиальной астмой клиническая эффективность и отсутствие побочных эффектов наблюдались при применении в течение 6 месяцев "Кальций-Д3-Никомеда", 1 таблетка которого содержит 500 мг элементарного кальция и 200 ME холекальциферола. Поскольку данный препарат можно отнести к биологически активным добавкам - нутрицевтикам, а последние официально рассматриваются как пищевые продукты, дополнение рациона этой БАД можно считать элементом лечебного питания.Однако следует учитывать, что прием кальция и витамина D может способствовать образованию метаболических мочевых камней.Поэтому больным почечнокаменной болезнью, особенно протекающей с фосфатурией, при назначении повышенного количества кальция и витамина D надо рекомендовать (при отсутствии особых противопоказаний) обильное потребление жидкости для увеличения диуреза и при необходимости изменение за счет диет рН мочи.Не обнаружено доказательств потери костной массы и увеличения риска переломов при использовании рекомендуемых доз новых ингаляционных противовоспалительных глюкокортикостеридов (бекламетазон, будесонид, флютиказон) при лечении бронхиальной астмы (Н. А. Вознесенский, А. Г. Чучалин,.2ОО2).Новые стероидные аналоги обладают меньшими побочными эффектами и, следовательно, не требуют существенных изменений питания при их приеме. Примером является будесонид (буденофальк), который, в отличие от традиционных кортикостероидов, обладает местным (топическим) действием без системных эффектов. Препарат применяется перорально при лечении язвенного ко-лита и болезни Крона, ингаляционно - при бронхиальной астме.Не получили подтверждения прежние представления, согласно которым применение глюкокортикостероидов в большинстве случаев приводит к развитию эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, что требует профилактического механически и химически щадящего питания. Так, исследования в Институте ревматологии РАМН показали, что при лечении больных с ревматоидным артритом кортикостероиды оказывали значительно меньшее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, чем нестероидные противовоспалительные препараты - соответственно в 12 и 38% случаев (А. Е. Каратеев с соавт., 1999).Особенности питания при гормонотерапии далеко не исчерпываются применением глюкокортикостероидов. Например, в насто-ящее время для лечения эндометриоза используются гормональные препараты трех групп:1) синтетические прогестины; 2) ангиогонадотропины;3) агонисты гонадотропинрелизинг гормона (АГГ). Побочные эффекты первых двух групп препаратов заключаются в изменении жирового обмена, ведущем к ожирению, а также к задержке жидкости вплоть до отеков. АГГ вызывает небольшие остеопоротические изменения костей. Следовательно, при приеме указанных препаратов целесообразно рекомендовать пациентам несколько снизить энергоценность пищевого рациона (с учетом исходной массы тела), ограничить потребление жидкости и натрия (поваренной соли), увеличить в рационе содержание плодов и ово-щей как источников калия и нежирных молочных продуктов как источников кальция.Анаболические гормональные препараты (ретаболил, феноболин, метандростенолон и др.) усиливают образование белка в мышечной, костной и других тканях, увеличивают отложение кальция в костях. Анаболические стероиды применяют при истощении раз-личного генеза (постоперационном, посттравматическом, при нервной анорексии, ожоговой болезни и др.), при переломах костей, остеопорозе и других заболеваниях. Применение этих лекарств требует повышения содержания в рационах белка до 100- 110 г (60 и более - животного происхождения) и кальция (1200- 1500 г) прежде всего за счет молочных продуктов (творога, сыра и др.), а также увеличения потребления витаминов, в том числе за счет их препаратов. Без этих изменений диеты эффективность действия указанных лекарств снижается.При лечении гипотиреоза левотироксином рекомендуется ограничить потребление капусты, редиса и других овощей из семейства крестоцветных, способных ухудшать функцию щитовидной железы, а также не сочетать прием гормона с употреблением соевой муки и других изделий из сои, которые могут подавлять всасывание тиреоидных гормонов из кишечника (П. Сингер, 2000).Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее часто применяемых в настоящее время лекарств. Следствием длительного или бесконтрольного приема НПВП является высокая частота осложнений в виде диспепсических расстройств и гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, получивших название НПВП-гастропатии. По индексу гастроинтестенальной токсичности НПВП распределяют в следующем возрастающем порядке: ибупрофен (индекс 1,1), аспирин, диклофенак, напроксен, пироксикам, индометацин, кетопрофен (индекс 2,6). В последние годы синтезированы новые НПВП с меньшими побочными эффектами - мелоксикам, набуметон, целекоксип и др.Отсутствуют убедительные сведения о протективной роли диеты, состоящей из механически и химически щадящей пищи, при лечении НПВП. Доказанными можно считать только два фактора, имеющих отношение к питанию.1.                          Риск развития НПВП-гастропатии возрастает при приеме НПВП перед едой, что служит основанием для их приема после еды.2.                        Ульцерогенное (язвообразующее) действие НПВП достоверно потенцирует прием алкоголя.Российская гастроэнтерологическая ассоциация (1999) рекомен-дует при лечении НПВП-гастропатии противоязвенные препараты, например блокаторы протонного насоса. При первых признаках диспепсических расстройств желательно исключить из рациона черный кофе, кислые фруктовые соки, соленые и маринованные овощи, крепкие мясные и рыбные бульоны и другие продукты и блюда, усиливающие секрецию желудка. Но остается открытым вопрос: в какой мере указанные или иные изменения питания при продолжающемся приеме НПВП способны предотвратить развитие гастропатии?При лечении НПВП в рационе не должно быть избыточного содержания калия в связи с возможным его накоплением в организме при приеме указанных лекарств, а возможный дефицит железа от микрокровотечений из желудочно-кишечного тракта следует компенсировать включением в диету дополнительных источников легкоусвояемого железа. Отметим также, что некоторые авторы рекомендуют НПВП запивать 1 стаканом молока или щелочной жидкости типа минеральной воды "Боржоми" (дегазированной).У больных артериальной гипертензией, принимающих лекарства из группы моноаминооксидаз (нуредал, нардил, маплан, парнат и др.), употребление богатых тирамином и другими аминами продуктов может способствовать развитию гипертонического кри-за. К таким продуктам относятся твердые сыры, ветчина, маринованная и соленая сельдь, копчености, шоколад, бананы, соевые продукты (включая соевый соус), томаты, красное вино и некоторые сорта пива, кофе, кока-кола. Представленный перечень не означает, что каждый из этих продуктов даже в малых количествах обязательно спровоцирует повышение артериального давления, но все-таки лучше на время приема указанных лекарственных препаратов резко ограничить употребление этих продуктов.При лечении сердечными гликозидами (дигоксин, дигитоксин и др.) необходимо обогащать диету калием. Эти препараты всасываются из кишечника медленно, поэтому большое содержание в рационе "послабляющих продуктов" снижает всасывание и действие указанных лекарств.Диуретические препараты (гипотиазид, гидрохлортиазид, фуросемид, урегит и др.) направлены на выведение из организма натрия и жидкости, но выводят также калий и магний. Во избежание нежелательного и даже опасного обеднения организма магнием, и особенно калием, диету обогащают богатыми калием и магнием и разрешенными в данной диете продуктами, например сухофруктами, печеным или вареным в кожуре картофелем, овсяной и гречневой крупой, свежими овощами, фруктами, ягодами. Эти рекомендации не распространяются на особенности питания при приеме калийсберегающих диуретических препаратов (триамтерен, амилорид, верошпирон и др.).Тиазидные диуретики (гипотиазид, гидрохлортиазид, гигротон и др.), применяемые длительно и (или) в больших дозах, могут отрицательно воздействовать на липидный обмен (см. далее), а также на обмен углеводов и пуринов - повышать содержание в крови глюкозы и мочевой кислоты. Поэтому при сахарном диабете, атеросклерозе и ишемической болезни сердца, подагре в сочетании с заболеваниями, требующими приема указанных лекарств (артериальная гипертензия и др.), надо строже соблюдать диеты, рекомендуемые при сахарном диабете, атеросклерозе и особенно при подагре. Новые, так называемые тиазидоподобные мочегонные препараты (индапамид, хлорталидон, ксипамид) вызывают меньшие нарушения обмена веществ, чем обычные тиазиды, например гипотиазид. Созданы комбинированные лекарства для лечения артериальной гипертензии и других заболеваний, которые включают в себя малые дозы диуретиков: гизаар (включает гидрохлортиазид), нолипрел (включает индапамид) и тенорик, включающий в свой состав хлорталидон. Применение этих препаратов требует меньших диетических изменений, но их не исключают. Так, при использовании гизаара и тенорика рацион должен быть обогащен источниками калия. Если пациент страдает подагрой или выраженной почечнокаменной болезнью с уратурией, ему надо жестче ограничивать в диете богатые пуринами продукты, так как гизаар, нолипрел и тенорик способствуют развитию гиперурикемии. При приеме нолипрела дополнительное значение приобретает ограничение потребления поваренной соли, так как в состав препарата включен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (см. далее).Исследования в Институте клинической фармакологии РАМН показали, что диуретическая терапия ведет к уменьшению концентрации в крови пациентов тиамина и рибофлавина. Отмечена линейная зависимость между величиной диуреза и количеством выведенных витаминов вне зависимости от типа диуретика (гипотиазид или фуросемид). Сделан вывод о целесообразности профилактического назначения витаминов группы В при диуретической терапии (Е. В. Ших, 2002).Тиазидные диуретики могут оказывать неблагоприятное влияние на метаболизм липидов. Установлено, что у больных, получавших длительно эти диуретики в средних и высоких дозах, увеличивалось содержание в крови триглицеридов (на 10-20%) и общего холестерина (на 5-10%), а также холестерина атерогенных липопротеинов низкой плотности (на 5-15%). Предполагают, что недостаточная эффективность этих диуретиков в плане предупреждения сердечносо-судистых осложнений у больных артериальной гипертензией объясняется тем, что благоприятный эффект диуретиков, связанный со снижением артериального давления, в значительной мере ослабляется из-за их неблагоприятного действия на липидный обмен.Менее выраженным негативным действием на метаболизм липидов обладают неселективные В-адреноблокаторы - пропранолол, анаприлин, обзидан, соталол, тимолол, надолол. В частности, для них характерно снижение содержания холестерина в липопротеинах высокой плотности, что повышает атерогенный индекс крови.Некоторые кардиологи не рекомендуют одновременно применять тиазидные диуретики и неселективные В-адреноблокаторы при артериальной гипертензии, особенно у больных с выраженными нарушениями липидного обмена. С позиций диетологии, назначение этих препаратов должно сопровождаться изменением питания в сторону его антисклеротической направленности, а если больной уже находится на такой диете, то более строгим выполнением диетических предписаний под контролем в динамике липидных показателей крови.Следует указать, что тиазидоподобный диуретик индапамид и калийсберегающие диуретики не оказывают неблагоприятного влияния на метоболизм липидов. Селективные В-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, карведиол, ацебутолол, целипролол и др.) большинством авторов считаются метаболически нейтральными. Не оказывают негативного эффекта на липидный обмен такие применяемые при сердечно-сосудистых заболеваниях группы препаратов, как антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Положительно воздействуют на липидный и углеводный обмен блокаторы альфа-адренергических рецепторов (доксазозин, тонокардин, кардура).Однако применение ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, перендоприл, фозиноприл, моэксиприл и др.) требует своих особенностей питания. Активность этих препаратов сильно зависит от содержания натрия в организме. Чем меньше больной употребляет натрия (поваренной соли), тем меньшую дозу ингибиторов АПФ ему можно назначать для контролирования артериального давления, тем более эффективно действуют препараты. Поэтому при терапии ингибиторами АПФ требуется соблюдение низкосолевой диеты - не более 5- 6 г подваренной соли в сутки. Ингибиторы АПФ способствуют накоплению калия в организме и даже могут вызывать гиперкалиемию, для профилактики которой больным не рекомендуют дополнять диету калием и принимать калийсберегающие диуретики. Если используются диуретики тиазидной группы, больные также не нуждаются в дополнении пищевого рациона препаратами калия.Основным способом борьбы с тромбозами, обусловленными тромбофлебитами, является их предупреждение, а способом осуществления профилактики пока остаются антикоагулянты - гепарин и антивитамин К. Специальная диета при этом не показана. Рекомендации ограничить употребление продуктов, содержащих витамин К (зелень, шпинат, капуста, говяжья печень, яйца и др.), оказались необоснованными. Частота геморрагии при применении антивитаминов К в течение года колеблется от 2 до 10% (И. Н. Бокарев, 2002). При первых признаках осложнения антикоагулянтной терапии необходимо использовать викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К. Обнаружена связь между склонностью организма к тромбообразованию и уровнем гомоцистеина в крови. По некоторым данным, гипергомоцистеинемия повышает частоту развития тромбоза в 2-2,5 раза. Гипергомоцистеинемия может быть результатом генетических нарушений обмена веществ и (или) дефицита фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Пациентам с высоким уровнем гомоцистеина в крови показано дополнение пищевого рациона приемом фолатов, витаминов В6 и В12 - соответственно по 400 мкг, 2 мг и 6 мкг/сут.Таким образом необходимо заключить, что связь действия фармакологических препаратов с потреблением различных продуктов питания, а так же и время приема лекарств относительно приемов пищи, очевидна, и при подходе к этому вопросу с рациональных позиций можно повлиять на успех лечения. Безусловно, больной должен быть осведомлен о назначенных ему лекарствах, их действии и возможных побочных эффектах. Следовательно, лечащий врач должен сообщить пациенту о связи этих лекарственных препаратов с характером питания - от време-ни приема лекарственных препаратов с учетом приема пищи до тех изменений питания, которые имеют значение для эффективности и безопасности фармакотерапии.