ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Происходящие в эмбриональном периоде процессы практически полностью предопределяют функционирование органов и систем на протяжении всей жизни человека. За 280 дней, проведенных в утробе матери всего лишь из одной клетки формируется все огромное множество клеток организма из которых, в свою очередь,  строятся  ткани всех органов. Гармоничное развитие эмбриона возможно при хорошем здоровье беременной и при отсутствии у нее в теле остеопатических конфликтов.
Безусловно, одной из важнейших систем органов, без которых существование просто невозможно – это нервная система. В эмбриогенезе она  закладывается очень рано. Образование нервной трубки и мозговых пузырей отмечается уже в течение первых недель онтогенетического развития, что можно идентифицировать на эхограммах с 8-9 недели беременности; на втором месяце внутриутробной жизни формируются элементы рефлекторной дуги. С этого времени появляются первые двигательные рефлексы, которые заметны при ультразвуковом исследовании с 7-8 недели беременности. В дальнейшем двигательная активность плода принимает закономерный характер, в среднем составляя около 3-х движений за 10 минут. К 20-22 неделе заканчивается период локальных проявлений рефлекторных реакций (при раздражении определенных участков тела) и появляются рефлексы более сложного характера. Например, на 21-й  неделе внутриутробного развития  у плода возникают первые спонтанные сосательные движения. Приблизительно в этот же период удается фиксировать появление первых электрических потенциалов мозга. К 24-й неделе двигательная активность плода внешне уже напоминает движения новорожденного ребенка.
К концу внутриутробного периода в основном заканчивается формирование важнейших отделов центральной и периферической нервной системы плода. Однако кортикальные функции развиваются у ребенка после его рождения.
Внутриутробное развитие мозга, как известно, зависит от соотношения двух основных факторов: во-первых, потенциальной способности первичного зачатка нервной ткани начать, правильно и своевременно завершить метаболические процессы, необходимые для формирования органов в их  конечном виде; во-вторых, совершенства генетического контроля морфогенеза. Если происходит сбой в одном из этих факторов – возникает порок развития нервной системы. Причем, исследователями было замечено, что чем раньше происходит этот сбой, тем тяжелее будет порок.

ЭМБРИОГЕНЕЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Эмбриологически нервная система развивается из наружного зародышевого листка – эктодермы. Он разделяется на два  листка – внутренний и наружный.
Внутренний эктодермальный листок, отшнуровавшись от наружного, образует полую, так называемую мозговую трубку. Задний отдел этой трубки отстает в росте и из него образуется спинной мозг.
Головной отдел нервной трубки образует три расширения, или первичных мозговых пузыря: передний мозг (prosencephalon), средний мозг (mesencephalon) и ромбовидный мозг (rhombencephalon).
На 5-й неделе передний мозг разделяется на две части: конечный мозг (telencephalon), образованный первичными полусферами мозга, и  промежуточный мозг (diencephalon) с глазными пузырями.
Средний мозг и ромбовидный мозг разделены глубоким перешейком (isthmus rhombencephali). Ромбовидный мозг разделяется на задний мозг (metencephalon) и миелэнцефалон (myelencephalon). Из заднего мозга развиваются мост (pons cerebri)  и мозжечок (сerebellum). Остальная часть нервной трубки формирует спинной мозг.

Этапы онтогенеза мозга:
Дорсальная индукция (3-4 недели);
Вентральная индукция (5-10 недели);
Нейрональная пролиферация и дифференциация (2-5 месяц);
Миграция нейронов (2-5 месяц);
Организация (6  месяц - постнатально);
Миелинизация (постнатально).
ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ
Врожденные пороки ЦНС по частоте занимают первое место среди других пороков и встречаются примерно в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей.
Лиссэнцефалия – редкий порок развития, при котором телэнцефалон остается в зачаточной форме без извилин из-за нарушения бороздообразования и миграции клеток. К сожалению, это заболевание нельзя вылечить остеопатическими методами, так как оно имеет морфологический характер.

Формирование борозд и извилин мозга в эмбриогенеза
11-12 недели – оформляются полушария мозга.
16 неделя – формируются латеральная, шпорная, опоясывающая борозды.
20 неделя – кортикальное плато уплощается для формирования первичных борозд, появляются центральные борозды.
24-26 недель – видны ольфакторные борозды.
28 неделя – образуются верхние височные борозды.
Миграция нейронов из герминального матрикса в кору головного мозга

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Типы наследования:
аутосомно-рецессивное (небольшие делеции гена LIS-1 в 17р13)
Х-сцепленное рецессивное (ген doublecortin ответственен за Х-сцепленную лиссэнцефалию, при которой мужчины имеют лиссэнцефалию, а женщины двойную кору; последнее связано с отложением слоя серого вещества под белым веществом).


МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
(Dobyns,1992; R.Guerrini,1996)
1 степень – полная диффузная агирия без контурирующихся извилин.
2 степень – «расширенная агирия с наличием отдельных извилин в лобных и височных отделах мозга, иногда на медиальной или базальной поверхности лобных долей.
3 степень – обширные участки агирии и пахигирии. У большинства пациентов пахигирия представлена в лобных отделах и агирия – конвекситально в теменных и центральных отделах.
4 степень – «расширенная» пахигирия без участков агирии.
5 степень – симметричные участки пахигирии, перемежающиеся фрагментами нормальной коры.

Выделяют 5 типов лиссэнцефалии:
1) ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ 1 ТИПА
Патоморфологические особенности:
Мозг ребенка напоминает мозг плода на 23-24-й неделе гестации:
агирия, пахигирия, кора состоит из 4 слоев нейронов, ленточная гетеротопия.

Нейрорадиологические особенности:
Поверхность коры гладкая (фокально или диффузно);
Фокальная агирия чаще в лобных отделах, пахигирия чаще в теменно-затылочных отделах коры;
Объем белого вещества мозга, как правило, уменьшен;
Латеральные (сильвиевы) борозды мелкие и вертикально расположенные;
Ленточная гетеротопия нейронов, отделенная от коры полосой белого вещества;
Возможны гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия ствола.

2) ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ 2 ТИПА
Патоморфологические особенности:
Кора большого мозга толще обычной, лишена нормального слоевого строения, отмечаются «разрывы» сосудистого дерева и фиброглиальных волокон.
Гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия коры полушарий мозжечка и червя мозжечка и гипомиелинизация, энцефалоцеле

Нейрорадиологические особенности:
Поверхность коры гладкая;
Кора утолщена;
Границы между серым и белым веществом нечеткие;
Белое вещество мозга практически не миелинизировано
Гидроцефалия;
Агенезия или гипоплазия мозолистого тела;
Гипоплазия червя мозжечка;
У части больных – энцефалоцеле в области затылка.

3) ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ 3 ТИПА
Патоморфологические особенности:
Кора большого мозга тонкая, с поверхностными бороздами, объем белого вещества уменьшен, гипоплазия мозолистого тела

Нейрорадиологические особенности:
Поверхность коры гладкая во всех отделах мозга (тотальная агирия);
Толщина коры меньше обычной.

4) ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ 4 ТИПА
Патоморфологические особенности:
Головной мозг значительно уменьшен в размерах, кора большого мозга имеет несколько измененный рисунок борозд и извилин и нормальную толщину, число нейронов в коре составляет только 30% от нормы.

Нейрорадиологические особенности:
Миелинизация задержана;
Кора имеет негрубые изменения рисунка извилин.


5) ЛИССЭНЦЕФАЛИЯ 5 ТИПА
Патоморфологические особенности:
Кора большого мозга несколько утолщенная с нерегулярным рисунком извилин, белое вещество мозга гипомиелинизировано

Нейрорадиологические особенности:
Кора несколько утолщена (до 5-7 мм) с нерегулярным рисунком извилин;
Внутренняя и внешняя поверхность коры имеет выпуклый, «шишкообразный» контур;
Белое вещество мозга гипомиелинизировано.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Черепно-лицевая дизморфия (микроцефалия, изменение формы лба, гипертелоризм, микрогнатия, толстые вывернутые губы);
Симптомокомплекс «вялого ребенка»;
Задержка психоречевого и двигательного развития;
Судороги, которые манифестируют с первых дней, месяцев жизни, однако возможна относительно поздняя манифестация (1,5 года); преимущественно протекают по типу инфантильных спазмов, реже имеют фокальный или генерализованный характер. У большинства детей судороги резистентны к противосудорожной терапии. Наличие судорог усугубляет нервно-психические нарушения.


ДИАГНОСТИКА
1) Компьютерная томография:
- Сглаженность извилин;
- Прямолинейный характер границы между серым и белым веществом головного мозга;
- Гипоплазия белого вещества;
- Вентрикуломегалия;
- Расширение сильвиевых и центральной борозд;
- Вертикальная ориентация сильвиевых щелей;
- 8-образная форма церебральной поверхности;
- «открытые» сильвиевы щели.
2) КТ:
- Тотальная лиссэнцефалия – «фетальный мозг».
Магнитно-резонансная томография:
На основании нейрорадиологических особенностей выделяется 5 типов лиссэнцефалии
3) МРТ:
Агирия-пахигирия.
4) Электроэнцефалография:
ЭЭГ-паттерн бодрствования у больных характеризуется быстрым и высокоамплитудным ритмом, в основном в задних отделах мозга («основная быстрая дизритмия с высокой амплитудой»).
При возникновении инфантильных спазмов возможно наличие гипсаритмии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Лиссэнцефалия встречается как изолированный вариант, так и при ряде генетически детерминированных синдромов:
- Синдром Миллера-Дикера;
- Синдром врожденной мышечной дистрофии типа Фукуямы;
- Синдром Ноя-Лаксовой;
- Синдром Нормана-Робертса;
- Синдром Волкера-Варбурга.

ЛЕЧЕНИЕ
При наличии судорог – производные вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин).
При наличии мышечной дистрофии – карнитин .

ПРОГНОЗ
20% детей погибают на первом году жизни от дыхательных нарушений и асфиксии при кормлении, умственная отсталость, двигательные нарушения, нарушения речи, развитие эпилепсии

ЛИТЕРАТУРА
1. А.С.Петрухин. Неврология детского возраста. – «Медицина», 2004. – с.49-52.
2. В.В.Михеев. Нервные болезни. – «МЕДГИЗ», 1954.- с.-15.
3. А.А.Алиханов, А.С. Петрухин. Нейровизуализация при эпилепсии. – «ЛЕНОМ», 2001. – с. 181.
4. Е.И.Гусев, Г.С. Бурд, А.С.Никифоров. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. – «Медицина», 1999. – с. 776.
5. П.А. Темин, Л.З. Казанцева. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей. – «Медицина», 2001. – с. 371.
6. Большая медицинская энциклопедия (под ред. акад. Б.В.Петровского)/ том 6 – 260. – «Советская энциклопедия», 1989.
7. American Journal of Medical Genetics 109:1-15 (2002).
8. О.В.Волкова, Ю.К.Елецкий. Гистология, цитология и эмбриология (атлас). – «Медицина», 1996. – с.496.
9. Э.Г. Улумбеков, Ю.А. Челышева. Гистология. – «ГЕОТАР – МЕД», 2001. – с. 22.
10. Г.М.Савельева. Акушерство. – «Медицина», 2000. – с.83.
11. ВВС «The human body».
12. Остеопатическое лечение в педиатрии.