Геморрой (haemorrhoides; греч. haimorrhois кровотечение, геморрой; син. varices haemorrhoidales) - болезнь, обусловленная расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения; проявляется ректальными кровотечениями, дискомфортными ощущениями и болями в области прямой кишки.

Для полной широты понимания патогенеза заболевания необходимо осмыслить с точки зрения анатомии и физиологии факторы нормального движения венозной крови в общем и от прямой кишки в частности, а также факторы, которые могут препятствовать нормальной гемодинамике.

При изучении материала статьи рекомендуется параллельно использовать анатомический атлас, так как из-за обилия анатомических описаний текст может оказаться трудным для восприятия.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДВИЖЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ .

Выделяют 4 фактора, способствующих венозному оттоку.
1. Основная движущая сила — разность давлений в начальном и конечном отделах вен, созда­ваемой работой сердца. Дав­ление в посткапиллярных венулах равно 10—20 мм рт.ст., в полых венах вблизи сердца оно колеблется в соответствии с фазами ды­хания от +5 до —5 мм рт.ст. — следовательно, движущая сила составляет в венах около 10—20 мм рт.ст., что в 5—10 раз меньше дви­жущей силы в артериальном русле.

2. При сокращении мышц сдавливаются вены, проходящие в их толще. При этом кровь вы­давливается по направлению к сердцу (обратному току препятствуют венозные клапаны). При каждом мышечном сокращении крово­ток ускоряется, объем крови в венах уменьшается, а давление крови в венах снижается.

3. Движению крови по венам к сердцу спо­собствует также пульсация артерий, ведущая к ритмичному сдавлению вен. Известно, что сосуды, проходя в составе сосудисто-нервных пучков, тесно прилегают друг к другу. Наличие кла­панного аппарата в венах предотвращает об­ ратный ток крови в венах при их сдавлива­нии пульсирующими артериями; таким образом происходит дополнительная стимуляция движения крови в венах.

4. Во время вдоха давление в грудной клетке уменьшается, внутригрудные вены расширяются, давление в них снижается до —5 мм рт.ст., происходит засасывание крови, что способствует возвра­ту крови к сердцу, особенно по верхней
полой вене. Улучшению возврата крови по нижней полой вене способствует одновре­менное небольшое увеличение внутрибрюшного давления, увеличивающее локальный градиент давления.

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Геморроидальная зона (zona haemorrhoidalis, PNA) - кольцевой участок слизистой оболочки заднепроходного канала, отличающийся отсутствием заднепроходных столбов и пазух; в подслизистой основе геморроидальной зоны располагается прямокишечное венозное сплетение (геморроидальное сплетение).
Геморроидальное сплетение — это нормальное анатомическое образование, которое присутствует у каждого человека. Основой геморроидального сплетения являются кавернозные образования (похожие на губку), которые располагаются в виде трех-четырех «подушек» в анальном канале (внутренние узлы) и трех-четырех «подушек» под кожей вокруг анального отверстия (наружные узлы). Особенностью строения кавернозных телец является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капилляры, а непосредственно открывающихся в просвет аналогичных вен, поэтому геморроидальные кровотечения являются артериальными.
Геморроидальное сплетение участвует в герметизации заднего прохода и предотвращает недержание каловых масс. В момент прохождения каловых масс при опорожнении кишечника геморроидальное сплетение уменьшается и позволяет свободно освобождать прямую кишку. Началом заболевания является увеличение по сравнению с нормой размеров геморроидальных сплетений.
Геморроидальный узел (haemorrhois) - участок гиперплазии сосудов прямокишечного венозного (геморроидального) сплетения в виде узла на широкой ножке.
Внутренний геморроидальный узел (h. interna) - геморроидальный узел, расположенный выше наружного сфинктера заднего прохода, покрытый слизистой оболочкой и свисающий в просвет кишки.
Наружный геморроидальный узел (h. externa) - геморроидальный узел, расположенный ниже наружного сфинктера заднего прохода в области анального отверстия; покрыт слизистой оболочкой или кожей.
В зависимости от локализации геморроидльного кровотечения заболевание классифицируется следующим образом:
Внутренний геморрой - (h. internae) - характеризуется наличием внутренних геморроидальных узлов.
Наружный геморрой - (h. externae) - характеризуется наличием наружных геморроидальных узлов.
Смешанный (комбинированный) геморрой - характеризуется наличием внутренних и наружных геморроидальных узлов.

СИНТОПИЯ И СКЕЛЕТОТОПИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Для более полного понимания формирования застоя венозной крови в прямой кишке необходимо определить анатомически обусловленные "стратегические" зоны для нормального оттока крови.
Сзади от прямой кишки, за ее фасциальной капсулой (капсула Амюсса) находится жировая клетчатка позадипрямокишечного пространства, в котором проходят сосуды тазовых органов, в частности верхняя и и средняя прямокишечные артерии, и соответствующие вены). Сзади позадипрямокишечное пространство ограничено крестцом. Следовательно, дисфункции в этой области таза (то есть ограничения подвижности) могут приводить к затруднению оттока крови из геморроидальных сплетений в самом начале пути.
Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне 3 крестцового позвонка (здесь сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку). Иногда тазовый отдел прямой кишки (надампулярная ее часть) имеет брыжейку.
Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и простата (матка, влагалище). Органы таза располагаются центрально, связаны общей связкой, идущей от лобка к крестцу: лобково-пузырно-маточно (простатно) - прямокишечно - крестцовая связка и отделены от стенок таза жировой клетчаткой. Таким образом, висцеральные проблемы могут оказывать существенные влияния на rectum и ее гемодинамику как прямо (через общие связки), так и косвенно (через спайки).
На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Тазовая диафрагма в основном состоит из мышцы поднимающей задний проход. На диафрагме таза располагаются средние прямокишечные артерии и вены. С обеих сторон от промежностного отдела ректума распологаются седалищно-прямокишечные ямки, которые ограничены медиально фасцией прямой кишки, а латерально подвздошной мышцей и нижними 2/3 запирательной мембраны (которая покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, в расщеплении которой проходит половой тракт, включающий внутреннюю половую вену (в нее впадает нижняя ректальная вена)). В этих ямках во фронтальной плоскости отходят нижние прямокишечные артерии и вены.
Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра.
Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто - нервного пучка (в эту вену впадает нижняя ректальная вена).
В подбрюшинном отделе малого таза, в сагит­тальной плоскости, проходят два отрога фас­ции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка­нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крест­ца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются вис­церальные ветви сосудов и нервов к органам таза.
Таким образом лишь хорошая эластичность, отсутствие ригидности мышечно-связочного аппарата и фасций таза будет способствовать нормальной пропускной способности сосудов, проходящих через них, в частности и вен, ассоциированных с прямой кишкой.

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Осуществляется по 3 ректальным венам: верхней, средней и нижней.
Верхняя ректальная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, сверху проходит слева от flexura duodenojejunalis под телом поджелудочной же­лезы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену. Иногда нижняя брыжеечная вена может быть одним из самостоятельных корней образования ствола воротной вены печени. Направляясь к печени позади две­надцатиперстной кишки, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится позади печеночной артерии и общего желчного протока. Печеночно - двенадцатиперст­ная связка , lig. hepatoduodenale, располо­жена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие.
Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienal, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селе­зенки, прикрывая сосудистую ножку ее (вход нижней брыжеечной артерии).
Таким образом, нижняя брыжеечная вена, собирая кровь от левой половины ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки проходит параллельно нисходящей ободочной кишки до ворот селезенки или печени.
Состояние связок внутренних органов брюшной полости, которые тем или иным образом могут оказывать механическое влияние на вены, собирающие кровь из конечных отделов "венозного тракта прямой кишки" очень важно в биомеханическом аспекте формирования венозного застоя в геморроидальных сплетениях. При остеопатическом лечении геморроя эти связки требуют особого внимания, так как иногда они и являются тем самым "ключиком" для решения проблемы.

Средняя ректальная вена парная, отходя от ректума, располагается на диафрагме таза (мышца, поднимающая задний проход) и впадает во внутренние подвздошные вены (в левую и правую), которые являются притоками общих подвздошных вен.
Внутренние подвздошные вены не имеют клапанов. Лежат они на боковых стенках таза, позади одноименной (внутренней подвздошной) артерии и собирают кровь от стенок таза и тазовых органов. Во внутренние подвздошные вены наряду со средними прямокишечными венами также впадают и внутренние половые вены. А во внутренние половые вены, в свою очередь, впадают нижние прямокишечные вены.
Общая подвздошная вена, парная, с каждой стороны таза проходит по медиальному краю большой поясничной мышцы. Образуется общая подвздошная вена на уровне подвздошно-крестцового сустава слиянием наружной и внутренней подвздошных вен.
Общие подвздошные артерия и вена слева проходят через брыжейку сигмовидной кишки через intersigmoid recess (прерванность брыжейки сигмовидной кишки). Правую общую подвздошную вену пересекает брыжейка аппендикса и слепой кишки. Эти зоны можно обозначить как стратегические, так как очень часто здесь встречаются спаечные образования, которые деформируют их. Следовательно, у проходящих через эти образования подвздошных вен, из-за компресси будет снижаться пропускная способность, что является дополнительным условием для формирования полнокровия в прямокишечных венозных сплетениях, следовательно, для возникновения заболевания.
На уровне 4-5 поясничных позвонков общие подвздошные вены, сливаясь в забрюшинной области, образуют нижнюю полую вену. Нижняя полая вена проходит впереди позвоночника и правее брюшной аорты. Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Таким образом для больного принципиальным является состояние печени.
В литературе можно встретить версию о том, что погрешность в диете (острая пища, алкоголь) провоцирует обострение геморроя. Объясняется это химическими свойствами пищи, которые "раздражают" слизистую оболочку кишки, провоцируя воспалительный процесс. Но если не пренебрегать анатомическими особенностями хода вен в теле человека, их синтопией и скелетотопией, можно увидеть, что погрешность диеты, в первую очередь, провоцирует отек печени или функциональную гипертрофию (при хронических злоупотреблениях), которые чисто механически будут влиять на основной венозный коллектор нижней части тела, компремируя его. Из-за этого давление венозной крови во всех венах нижней части тела будет повышенным, будет венозный застой.
В сухожильном центре диафрагмы имеется отверстие нижней полой вены, через которое она проникает в полость перикарда, где сразу же впадает в правое предсердие на уровне межпозвоночного диска, соединяющего тела VIII и IX грудных позвонков. Таким образом состояние диафрагмы и вертебро-перикардиальной связки также напрямую влияет на пропускную способность нижней полой вены.
Нижнюю полую вену пересекают брыжейки поперечно-ободочной кишки (L3) и тонкой кишки (L5), которые могут быть деформированы спайками. Деформированные брыжейки, пережимая нижнюю полую вену, также могут быть причиной венозного застоя, следовательно, этиологическим фактором геморроя.

Нижняя ректальная вена парная. Отходя от ректума располагается в седалищно-прямокишечной ямке во фронтальной плоскости.
Под задней половиной крестцово-бугорной связкой, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто - нервного пучка. Внутренняя половая вена впадает во внутреннюю подвздошную вену, анатомию которой см. в описании средней прямокишечной вены.

Знания топической анатомии и взаимосвязей между различными структурами в нашем организме расширяет взгляд врача в диагностике уровня остеопатического конфликта. Например, если наряду с геморроем у человека имеются застойные явления в других органах таза (часто варикозная болезнь ног, влагалища, семенного канатика...), а в вышележащих структурах полнокровия нет, то скорее всего дисфункция находится на уровне подвздошных вен. В этом случае необходимо сконцентрировать внимание на структурах таза, которые ассоциированы с подвздошными венами и корректировать их дисфункции. Если же у человека обострения заболевания легко провоцируются диетическими погрешностями, то необходимо оценивать биомеханику печени, и т.д.

РЕЗЮМЕ.
Для нормального оттока венозной крови из прямой кишки необходима нормальная работа анатомических структур, ассоциированных с венозными трактами, доставляющими кровь от ректума до сердца.
Таким образом, стратегическими зонами остеопатической заинтересованности при лечении геморроя являются:
- Диафрагмы (тазовая и грудо-брюшная) для оптимального распределения внутрибрюшного давления при торакальном дыхании; для увеличения их эскурсии, следовательно, улучшения дренажа по средним прямокишечным венам и внутренней половой вене; освобождения нижней ректальной вены в прямокишечно-седалищной ямке.
- Таз. Устранение остеопатических повреждений, оказывающих глобальное влияние на функции органов таза (асимметрии костей таза, связочный аппарат таза, внутрикостные напряжения таза).
- Запирательное отверстие, сквозь мембрану которого проходит половой тракт, в который впадает нижняя ректальна вена.
- Прямая кишка - минимизация условий затрудненеия венозного оттока в начале всего венозного тракта. Хорошая витальность любого органа будет способствовать оптимальной гемодинамике и прямая кишка не является исключением.
- Висцеральные органы таза (оценка их центрации) для исключения спаечных процессов в тазу.
- Брыжейки слепой и сигмовидной кишок для исключения компрессионных влияний на сосуды с их стороны, следовательно, для нормализации пропускной способности общих подвздошных вен на этом уровне.
- Крестцово-подвздошные суставы - место образования общих подвздошных вен, а также прикрепление корня брыжейки тонкой кишки (правый КПС), которая пересекает нижнюю полую вену. Хорошая подвижность в этих суставах способствует нормальной мобилизации вен, следовательно, проталкиванию крови к центру.
- Нисходящая ободочная кишка, параллельно которой проходит нижняя брыжеечная вена, беря от нее ветки. Таким образом нижняя брыжеечная вена напрямую оказывается связанной с кишкой. Если у человека имеются те или иные фиксации нижней ободочной кишки может происходить иммобилизация вены, что будет затруднять движение крови по ней.
-Брыжейка поперечной ободочной кишки. Пересекает нижнюю полую вену и аорту, следовательно, при ее ригидности может оказываться компрессионное влияние на эти сосуды.
- Селезенка. В ее воротах нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. При дисфункциях желудочно-селезеночной связки может нарушаться венозной приток в селезеночную вену, что может стать причиной полнокровия в нижней брыжеечной вене, а следовательно в верхней ректальной вене.
- Малый сальник. Между листками правой его части (12-и перстно-печеночная связка) проходит воротная вена печени. Дисфункции на этом уровне будут оказывать влияние на давление в портальной венозной системе.
- Печень. Здесь воротная вена и нижняя полая вена, проходящая в ее тоще к отверстию НПВ диафрагмы. При остеопатических поражениях печени, нарушении ее мобильности и кинетики будет нарушаться венозный ток как в системе воротной вены, так и нижней полой вены.
- Перикард. Его натяжения (вертебро-перикардиальная связка), могут сдавливать нижнюю полую вену в полости перикарда, повышая в ней давление. Это может уменьшать гидростатическое давление в системе нижней полой вены (основной фактор движения крови по венам).

PS. Нижняя ректальная вена впадает во внутреннюю половую вену, принимающую венозную кровь из половых органов и мочевого тракта. Нарушения венозного оттока в системе половых вен может быть причиной варикозного расширения вен органов малого таза. Если у человека имеются заболевания, связанные с застоем крови соответствующих органов, остеопатический поиск должен быть таким же.

МЫШЦЫ ТАЗА:
Наружная группа:
Большая ягодичная - кости, крестца и копчика. Прикрепляется мышца к одноименной бугристости бедренной кости, разгибает бедро и вращает его кнаружи.
Средняя ягодичная и Малая ягодичная - начинаются на наружной поверхности крыла подвздошной кости и прикрепляются к большому вертелу. Мышцы отводят бедро.
Напрягатель широкой фасции бедра - начинается на передней верхней ости подвздошной кости. Направляется вниз, впле- тается в широкую фасцию бедра, натягивая ее.
Наружная запирательная мышца - начинается на тазовой кости вокруг запирательного отверстия и на запирательной перепонке, прикрепляется к большому вертелу и вращает бедро кнаружи.
Квадратная мышца бедра - начинаясь на латеральном крае седалищного бугра и прикрепляясь к межвертельному гребню, поворачивает бедро кнаружи.
Верхняя близнецовая мышца и Нижняя близнецовая мышца - Поворачивают бедро кнаружи также верхняя и нижняя близнецовые мышцы, которые начинаются на седалищном бугре (нижняя) и седалищной ости (верхняя) и прикрепляются в вертельной ямке бедренной кости.

Внутренняя группа:
Подвздошная мышца - наружная ротация и сгибание бедра
Большая поясничная мышца - наружная ротация и сгибание бедра
Малая поясничная мышца - начинается на поясничных позвонках и прекрепляется к подвздошно-лобковому возвышению, а также вплетается в подвздошную фасцию, натягивая ее.
Грушевидная мышца - начинается на передней поверхности кре- стца, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Мышца вращает бедро кнаружи. В большом седалищ- ном отверстии мышца оставляет две щели — надгрушевидное и подгрушевидное отверстия, через которые из полости таза в ягодичную область выходят сосуды и нервы.
Внутренняя запирательная - начинается на краях запирательного отверстия и на запирательной перепонке, выходит из полости таза через малое запирательное отверстие и прикрепляется к ямке большого вертела. Мышца вращает бедро кнаружи.

Нисходящая ободоная кишка Colon descendens, располагается в левой боковой области живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см, в среднем 23 см. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота по­ средством canalis lateralis sinister, кнутри от нее расположен sinus mesentericus sinister, спереди она отделена от передней брюшной стенки пет­лями тонкой кишки и частично большим саль­ником; позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающи­ми их фасциями. Подобно восходящей нисхо­дящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клет­чаткой, paracolon. Левый мочеточник постоянно располагается кнутри от безбрюшинного поля colon descendens в среднем на 4,3 см.
Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmo­ideum, находится в левой подвздошной и лоб­ковой областях. Длина ее колеблется от 15 до 67 см, в среднем 54 см. Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, име­ет хорошо выраженную брыжейку и обладает значительной подвижностью.
Брыжейка тонкой кишки (mesenterium).
Брыжеечная часть тонкой кишки начинается у 12-типерстно-тощего изгиба слева от L1-2, заканчивается на уровнеттела L4 у подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла.
Линия прикрепления брыжейки - это косая линия, идущая слева от корня брыжейки поперечно ободочной кишки вниз и направо к илеоцекальному углу. Таким образом корень брыжейки располагается от L2 (слева) до правого КПС. Длина корня брыжейки около 15 - 20 см.
Корень брыжейки перекрещивает спереди аорту, нижнюю полую вену, внутренние семенные сосуды и правый мочеточник. Иногда корень брыжейки не имеет отношения к правому мочеточнику. Это наблюдается в тех случаях, когда мочеточник проходит кзади от слепой кишки.
Уровень пересечения аорты корнем брыжейки непостоянный и колеблется от 0 до 10 см над бифуркацией. Наиболее часто место пересечения располагается на 3 см выше бифуркации аорты.

У места перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую кишку образуется кривизна — flexura duodenojejunalis. Она обычно располагается у тела II поясничного позвонка под корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка, colon transver­sum, начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где пере­еходит в левый изгиб ободочной кишки. В большинстве случаев она имеет собственную брыжейку или ее часть mesocolon transversum , линия прикрепления которой находится справа на уровне нижней половины III поясничного позвонка, по средней линии тела — на высоте нижней поло­вины I поясничного позвонка и в области левого изгиба — на уровне верхней половины I поясничного позвонка. Корень брыжжейки попереч­ной ободочной кишки на своем протяжении пересекает нисходящую часть двенадцатипер­стной кишки, поджелудочную железу и левую почку.

Запольский К.В.