Очень часто в неврологической практике встречаются пациенты с заболеваниями, причиной которых является нарушение церебральной гемодинамики,в частности нарушения венозного оттока из головы. Особенно это актуально для детского возраста, так как дети с такими проблемами могут иметь те или иные нарушения в когнитивной сфере, метеопатию, гипервозбудимость, дефицит внимания и т.д.

Медикаментозная терапия, как правило, имеет временный эффект, вследствие чего больные дети вынуждены практически постоянно принимать "сосудистую и ноотропную" терапию. Многие ошибочно думают, что с возрастом проблема сможет саморазрешиться, но это бывает, к сожалению, далеко не всегда. Очень многие взрослые люди имеют неврологическую патологию (вегетативная дистония, головные боли, повышенная утомляемость...), которая является продолжением детских проблем. И эти люди, к сожалению, имеют большую предрасположенность к острым нарушениям мозгового кровообращения. 

Детский невролог часто может увидеть у детей те или иные симптомы, которые интерпретируются как "резидуальный фон". Считается, что ничего поделать с этим нельзя. На глазном дне, как правило, офтальмолог констатирует полнокровие вен, на УЗДГ также подтверждаются нарушения венозного оттока, но лечения как такового, кроме "поддерживающей" терапии предложить никто не может.
С остеопатической точки зрения нарушения венозного оттока обязательно должны детерминироваться функциональными нарушениями анатомических структур, если у человека нет каких-либо других,более серьезных, морфологических причин, например, врожденных аномалий сосудов.
В данной статье освещаются анатомо-физиологические взаимоотношения между структурами тела человека, которые непосредственно влияют на состояние сосудов, определяющих краниальную гемодинамику. В первую очередь это органы шеи (фасции, мышцы, гортано-глоточный комплекс). Для того, чтобы ход венозных сосудов, а следовательно и их пропускная способность, не страдали необходимы условия, чтобы структуры, формирующие их "анатомический домик" были свободны и правильно ориентированы. Если это правило по каким-то причинам нарушено, то сосуды, как более мягкие структуры, обязательно будут механически угнетаться. В качестве примера можно привести очень простой математический рассчет. Объемная скорость кровотока зависит от скорости движения крови и площади сечения сосуда. Если, например, сосуд диаметром 5 миллиметров сузить до 4 миллиметров, то есть всего лишь на 20 процентов, то площадь сечения, а следовательно и объемная скорость кровотока, уменьшатся на 36 процентов. Такие задачки дети решают в средней школе. Отсюда следует, что любая, даже самая незначительная компрессия вены может вызывать клинически значимые изменения в краниальной гемодинамике.

Статья содержит большое количество анатомических описаний. Для лучшего восприятия материала рекомендуется параллельно использовать анатомический атлас человека.

СИСТЕМА ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ИЗ ГОЛОВЫ.

При описании хода кровеносных сосудов здесь часто обозначается и их топография. Это необходимо для показа важности связей анатомических структур, от которых может зависеть свобода данного сосуда, места манипулирования при тех или иных дисфункциях, что бы убрать патологические влияния на сосуд. Например, если вена проходит в непосредственной близости от кости или какого-либо сустава, очень важно чтобы они не имели артикуляционных блоков (дисфункций), влияющих на нее.

Верхняя полая вена формируется слиянием правой и левой плечеголовных вен на уровне первого реберно-грудинного сустава справа. Это основной коллектор венозной крови из верхних отделов туловища. Перед впадением в правое предсердие часть пути проходит в перикардиальной полости.
Плечеголовная вена формируется путем слияния внутренней яремной и подключичной вен.
Подключичная вена, являющаяся продолжением подмышечной вены, проходит впереди передней лестничной мышцы от первого ребра до ее слияния с внутренней яремной веной.
Нижний край подключичной артерии прикрывает подклю­чичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит в предлестничном промежутке впереди от m. sca­lenus anterior.
В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Подключичная мышца располагается между ключицей и первым ребром, тянет ключицу вниз и медиально.
Внутренняя яремная вена выходит из полости черепа через яремное отверстие, являясь продолжением сигмовидного синуса твердой оболочки головного мозга. На боковых краях затылочной кости имеются яремные вырезки, образующие вместе с одноименной вырезкой височной кости яремное отверстие, через которое проходят внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы. На шее эта вена располагается рядом с общей сонной артерией и блуждающим нервом (так называемый основной сосудисто-нервный пучок шеи). Основной сосудисто-нервный пучок шеи заключен в пространство между висцеральным и париетальным листками четвертой фасции шеи. Фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка прилежит к лопаточно-подъязычной мышце. Лопаточно-подъязычная мышца при укрепленной лопатке тянет подъязычную кость книзу и кнаружи, а также оттягивает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, расширяя при этом просвет внутренней яремной вены, v. jugularis internae, что бывает необходимым при движениях шеи, когда возникает возможность перекрытия сосудов напрягающимися мышцами.
Наружная яремная вена собирает кровь от затылочной и позадиушной областей. Впадает или во внутреннюю яремную вену или в конечный отдел подключичной вены. Имеет анастомоз с притоком внутренней яремной вены (занижнечелюстной веной). Проходит в подкожной клетчатке по передней поверхности грудинно-ключично-сосциевидной мышцы.

Все вены, проходящие через шею, связаны с шейными фасциями. Поэтому при рассуждениях о нарушении оттока крови из головного мозга необходимо знать роль фасций в биомеханике шеи и их влияние на сосуды.

ФАСЦИИ ШЕИ.

В фасциях нашего тела располагаются практически все анатомические структуры. Соответственно их состояние (плотность, напряженность, фиброзированность) напрямую влияет на органы и ткани, которые они окружают. Организация шеи очень сложна и учитывая большую ее подвижность можно утверждать, что характеристики шейных фасций, их состояние очень сильно влияют на структуры шеи, в частности на сосуды, проходящие через нее. Все фасции шеи связаны между собой прямо или косвенно.
В различных классификациях можно встретить различное количество шейных фасций, Н.И.Пирогов, например, рассматривал все эти фасции как листки одной. Как бы там ни было, все фасции шеи, да и тела вообще, объединены функционально. Поэтому для такой хрупкой и гармоничной структуры, как шея, не очень многого и надо, чтобы возникла та или иная дисфункция, способная существенно повлиять на кровообращение головы. При лечении об этом необходимо всегда помнить и наряду с сосудистой фармакотерапией обязательно назначать физиотерапевтическое и остеопатическое лечение.

Первая (поверхностная) фасция шеи выстилает глубокие слои подкожно-жировой клетчатки и множественными соединительнотканными перемычками прикрепляется к коже задней поверхности шеи.

Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) окутывает шею со всех сторон и окружает поверхностные мышцы шеи ( грудино-ключично-сосциевидные и трапециевидные), в которые она отдает множественные отроги, разделяя мышцы на пучки.
В верху прикрепляется к верхней выйной линии, сосциевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти. На лице переходит в околоушную фасцию.
В нижнем отделе шеи, не доходя 3 сантиметра до яремной вырезки, вторая фасция расщепляется на два листка: передний прикрепляется к наружной стороне, а задний к внутренней стороне яремной вырезки грудины.
В пределах бокового треугольника шеи, в промежутке между кивательной и трапециевидной мышцами, вторая фасция шеи расслаивается жировой тканью на ряд пластинок, причем поверхностная плотно сращена с подкожно-жировой клетчаткой и кожей, особенно в верхнем отделе треугольника.
На этой фасции лежат ветви шейного сплетения, поверхностные лимфоузлы, а также наружная и задняя яремные вены, адвентиции которых прочно сращены со второй фасцией.
Вторая фасция имеет поверхностные и внутренние листки, которые срастаются между собой по средней линии подбородочного треугольника, где соединяются левая и правая подбородочно-подъязычная мышцы. По направлению кзади вторая фасция прикрепляется к сосцевидным отросткам, выйной линии затылочной кости вместе с кивательной и трапециевидной мышцами, для которых она образует футляры.

Третья фасция (лопаточно- ключичная фасция) имеет форму трапеции.
В верху фиксируется к подъязычной кости, а внизу к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц.
Третья фасция по ходу мышц, которых она окружает (между подъязычной костью, лопаткой и грудиной) спускается по задней поверхности рукоятки грудины до хрящей вторых ребер. Латерально от грудины эта фасция прикрепляется к акромиальным отросткам лопаток, а сзади к остистому отростку С-7. Наружные границы третьей фасции шеи определяются по образованным ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц третья фасция шеи непосредственно при­лежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.

Спереди по средней линии шеи вторая и третья фасции шеи срастаются, образуя белую линию шеи, которая не доходит примерно 3 см до яремной вырезки рукоятки грудины, за счет чего между расходящимися в этой области второй и третьей фасциями образуется надгрудинное межапоневротическое пространство (spacium interaponeuroticum suprasternaie). В этом пространстве проходит венозная яремная дуга, иногда в виде сплетения, соединяющая передние яремные вены. С боков надгрудинное клетчаточное пространство сообщается со слепыми карманами (saccus caecus), которые располагаются в пространстве между второй и третьей фасциями и содержат окруженные клетчаткой конечные отделы передней яремной вены и лимфатические протоки. Снизу карманы ограничены задней поверхностью ключиц между местами прикрепления листков третьей и второй фасций.

Четвертая фасция шеи (внутришейная) состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка.
Вверху фасция прикрепляется к подъязычной кости. Сухожильные перемычки лопаточно-подъязычных мышц, пересекающих заднюю порцию нижних третей киательных мышц, отдают фасциальные перемычки к кивательным мышцам. Таким образом в этом месте третья и четвертая фасции тесно срастаются между собой.
Сзади четвертая фасция вплотную соприкасается с предпозвоночной фасцией (пятая, предпозвоночная, фасция шеи), вверху достигая основания черепа, а внизу по органам и сосудам сообщается с задним средостением и распространяется до диафрагмы (ретровисцеральное клетчаточное пространство). Фасциальными отрогами тесно связана с предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. Практическое значение имеет отрог, простирающийся от задней стенки глотки до предпозвоночной фасции в сагиттальной плоскости на протяжении от основания черепа до уровня С3-6; этот отрог является продолжением связки глотки. Доступным способом остеопатической коррекции этих структур является мобилизация связок Шарпи (центрация глотки). Связки Шарпи - это фасциальные отроги, идущие от глотки (от места перехода ее задней поверхности в боковые) до предпозвоночной фасции.

Пятая фасция — предпозвоночная фасция шеи (f. prevertebrails, или f. prevertebralis fasciae cervicalis no PNA), расположена во фронтальной плоскости впереди шейного отдела позвоночника, глубоких мышц шеи и симпатического ствола, покрывая их. Вверху фиксируется к основанию черепа, внизу переходит в f. endothoracica. С боков фасция прикреплена к поперечным отросткам позвонков. Образует влагалища для лестничных мышц, подключичных сосудов, элементов плечевого сплетения. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; внизу доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка, где и может быть фиксирована. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, на­чинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе с лестничными мышцами на I — II ребрах; с мышцей, поднимающей лопатку, — к верхнему углу лопатки.
Предпозвоночная фасция принимает участие в образовании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка. Фасциальными отрогами тесно связана с четвертой фасцией, формируя заднюю часть фасциального футляра сосудисто-нервного пучка.

Все вены шеи прочно связаны посредством соединительно-тканных тяжей с фасциальными структурами. Во избежание тех или иных патологических влияний на сосуды фасции не должны иметь ограничений в своей подвижности. А нормальная работа фасций возможна тогда, когда места их прикреплений к скелету или другим структурам тела не имеют каких-либо механических фиксаций.

Таким образом, исходя из анатомических особенностей шеи, тесных связей ее фасций и сосудов можно выделить стратегические зоны, состояние которых влияет на отток венозной крови из головы. Это в первую очередь костные структуры, к которым крепятся фасции: затылочная кость, шейные позвонки, подъязычная кость, ключицы, рукоятка грудины, верхние ребра. Также фасции имеют прикрепления к висцеральным органам (диафрагма и перикард, гортанно-глоточный комплекс).
Имеют практическое значение места сращения фасции (срединная линия шеи и подбородочного треугольника). Оценивая качество линий сращения и манипулируя на этих местах можно получить хорошую коррекцию структур шеи за счет центрации ее симметричных структур.
Необходимо отметить важную роль двух верхних ребер. Они также имеют фасциальные прикрепления. Их состояние, а следовательно и их влияние на фасции шеи, зависит не только от реберно-позоночных сустаов, но и от мышц, прикрепленных к ним. Практическое значение имеют лестничные мышцы и подключичные мышцы. Лестничные мышцы начинаются на поперечных отростках шейных позвонков и прикрепляются к ребрам: передняя и средняя к первому ребру, задняя — ко второму. Подключичные мышцы крепятся к нижнему краю ключицы и первому ребру.

Таким образом, при визуальной оценке пациента необходимо обращать внимание на форму его грудной клетки, особенно на ее верхнюю аппертуру и диафрагмы. Все составные элементы верхней аппертуры имеют тесную связь с фасциями шеи. Поэтому, если у человека есть сутулость, вентрализованны плечи, то его лечение по поводу нарушений краниальной гемодинамики целесообразно начинать с коррекции верхней аппертуры грудной клетки (ключично-акромиальные суставы, ключично-грудинные суставы, синхондроз между рукояткой и телом грудины, первые два реберно-позвоночных сустава) и мышц, ассоциированных с данными костями.

КРАНИАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА.

От аорты посредством артериальных сосудов, которые идут через шею, артериальная кровь доходит до головы, где различают три сосудистых бассейна. Кровь поступает в голову по двум парам основных магистралей: внутренние сонные и позвоночные артерии. Внутри головы формируются бассейны передней, средней и задней мозговых артерий. Хорошая оксигенация тканей головы, в частности и тканей головного мозга, возможна при оптимальном артериальном притоке. Хороший артериальный приток, при условии отсутствия сосудистых мальформаций сосудов головы и шеи, возможен тогда, когда отсутствует застой венозной крови внутри головы. Таким образом при нарушенном оттоке крови возникает венозный застой и затруднение притока артериальной крови. Таким образом создаются условия для гипоксии мозга со всеми вытекающими неврологическими последствиями.
Тонус кровеносных сосудов регулируется вегетативной нервной системой. До этого здесь были описаны взаимосвязи сосудов шеи со структурами, которые могут чисто механически повлиять на сосуд, изменяя его диаметр на том или ином участке.
Сосудистый тонус регулируется симпатической частью вегетативной нервной системой, работа которой зависит от множества факторов. Основным центром симпатической нервной системы считается гипоталямус -это скопление специфических ядер в головном мозге. В этих ядрах генерируются импульсы для осуществления многих вегетативных функций нашего организма, которые реализуются через очень сложную систему нейрогуморальной регуляции. Также в боковых рогах спинного мозга (грудные сегменты) имеются симпатические ядра, аксоны от которых проходят или в- или через симпатический ствол (располагается в проекции головок ребер). Таким образом симпатический ствол является переферической частью симпатической нервной системы. Эфферентные волокна, отходящие от симпатического ствола, входят в состав всех спинномозговых и черепных нервов.
С остеопатической точки зрения нефизиологические механические воздействия на соответствующие структуры тела (в частности на симпатический ствол и гипоталямус) могут влиятьна на генерацию симпатических импульсов количественно изменяя их, что будет вызывать нарушения регуляции соответствующего органа или функции.
Есть данные о том, что многие норадренергичес­кие (симпатические) волокна, исходящие от нижних частей ствола мозга, иннервируют артериолы и ка­пилляры коры большого мозга. Подобные нейроны могут участвовать в регуляции кро­вотока через кору, и их можно также рассматривать как центральный отдел симпатической нервной системы.
Исходя из этого становится очевидным важность биомеханической гармонии черепа, хорошие параметры его первичного дыхательного механизма. Если череп не имеет остеопатических дисфункций, то и не будет патологического влияния краниальных структур на вегетативную нервную систему. Также не следует забывать о возможной компрессии симпатического ствола со стороны ребер. Если в реберно-позвоночных суставах имеются те или иные дисфункции, то вероятность их патогенных влияний увеличивается.
У маленьких детей очень важно обращать внимание на форму головы. Если в черепе имеются те или иные асимметрии, это может оказывать влияние на размеры сосудов как напрямую (механическое влияние), так и опосредованно через вегетативную нервную систему (через нарушения в регуляции сосудистого тонуса вегетативной нервной системой при компрессии соответствующих структур головного мозга). У новорожденных повышенная мобильность костей черепа необходима для адаптации головы ребенка к размерам родовых путей матери. В перинатальном периоде всегда происходит компрессия головы. Но если эта компрессия чрезвычайна, потенциала компенсационных механизмов может не хватить и внутричерепные структуры будут испытывать избыточное механическое сдавление, что повлечет за собой изменение диаметра сосудов.
Асимметрия черепа может также непосредственно влиять на диаметр сосуда через асимметрии отверстий, через которые они проходят. В качестве примера можно рассмотреть внутреннюю яремную вену, которая является основным венозным коллектором головного мозга. Она выходит из черепа через яремное отверстие, образованное височной и затылочной костями. Затылочная кость наиболее часто травмируется при родах, следовательно, если у ребенка после рождения краниальная аутокоррекция не произошла, то размеры яремного отверстия могут быть искажены. Это обязательно будет влиять на пропускную способность яремной вены.
Таким образом, при оценке черепа у людей, страдающих нарушением венозного оттока из головного мозга нужно обязательно обращать внимание на швы основания черепа. Если в них есть дисфункции, то геометрия того же яремного отверстия будет нарушена.
Огромное влияние на отток венозной крови из головы имеет затылочная кость. И этому есть достаточно много анатомических обоснований. Во-первых к этой кости прикрепляется множество фасций и других структур шеи, о значимости которых говорилось выше. Во-вторых в ее проекции в задней черепной ямке располагаются стволовые структуры головного мозга, которые принимают участие в симпатической регуляции тонуса сосудов. Как уже говорилось ранее, эта кость принимает участие в формировании яремного отверстия. И,наконец, последнее: затылочная кость вместе с клиновидной внутри черепа формируют сфено-базилярный синхондроз. Это важнейшая структура не только черепа, но и всего организма в целом. О значимости этого сустава (вернее полусустава) любой врач-остеопат способен рассказывать бесконечно много. Для хорошего функционирования затылочной кости она должна иметь оптимальные параметры свобод и движений. Наряду с правильным расположением затылка и отсутствием дисфункций в сфено-базилярном синхондрозе, затылочная кость также не должна иметь внутрикостных напряжений, так как такие напряжения способны нарушать физиологические параметры не только соответствующей кости, но и близлежащих структур головы и шеи, влияющих на отток венозной крови из головы. При оценке характеристик затылка об этом нельзя забывать.
В области шейно-затылочного сочленения имеет жесткое прикрепление твердая мозговая оболочка. Это еще одна важная структура нашего организма, которая имеет непосредственное отношение к циркуляции крови внутри черепа. Венозная кровь из головного мозга интракраниально течет по венозным синусам. Это аналоги вен, сформированные дубликатурой твердой мозговой оболочки, которая прикреплена к костям черепа изнутри.
Формирование формы черепа у младенца происходит под действием натяжения твердой мозговой оболочки. Если мы видим асимметричную голову у ребенка, то можно с достаточной долей вероятности предполагать имеющиеся напряжения твердой мозговой оболочки. У ребенка в следствие таких дисфункций может быть целый комплекс проблем со здоровьем, о которых можно многое рассказывать, но данная статья про нарушение венозного оттока, поэтому сконцентрируемся именно на этом.
Итак становиться понятным, что у новорожденного с асиммметричной головой нарушены биомеханические параметры твердой мозговой оболочки, следовательно и основных внутричерепных венозных коллекторов - синусов. Если невролог или неонатолог при осмотре младенца видит неправильную форму головы - это должно быть поводом для наблюдения за этим ребенком на предмет нарушения его краниальной гемодинамики и, как следствие, ликвородинамики. То есть речь может идти о гипертензионно-гидроцефальном синдроме со всеми вытекающими последствиями. Медикаментозная терапия, назначаемая в этих случаях, конечно же будет эффективна, так как тот же диакарб, помимо диуретического эффекта ингибирует фермент карбоангидразу, что будет снижать секрецию ликвора. Но если этиологическим фактором повышенного внутричерепного давления является нарушение архитектоники черепа, то диуретическая терапия, согласитесь, будет оказывать лишь симптоматический эффект. К счастью, большинство детей способны к аутокоррекции родовых повреждений. Как правило это достигается повышением внутричерепного давления во время сильного плача (кости черепа раздвигаются изнутри, и голова "раздувается"). У детей с последствиями родовых травм как правило одним из частых и выраженных симтомов как раз и является "беспричинное" беспокойство. Родители и многие педиатры пытаются найти причины этой ситуации в коликах - "сто дней крика, особенно у мальчиков, имеет почему-то право быть...". Но очень часто "противоживотиковые" препараты неэффективны. И в этом случае с точки зрения неврологии плач детей раннего возраста можно объяснить головной болью, которая провоцируется натяжением твердой мозговой оболочки (в ней есть болевые рецепторы). Такие ситуации, как правило, являются следствием родовой травмы, которые, по мнению профессора Скоромца А.А., получают 100% новорожденных. Заранее невозможно никогда сказать сможет ли ребенок самостоятельно справиться с полученными повреждениями, поэтому обязательно необходимо родителям новорожденного рекомендовать консультацию врача-остеопата. Причем не обязательно повреждения в перинатальном периоде будут проявляться в асимметрии головы и беспричинных беспокойствах. Во многих случаях этого может и не быть. Очень часто неврологические заболевания, манифестирующие в более позднем возрасте, в самом начале бессимптомны. И на этом этапе они могут эффективно профилактироваться остеопатически, так как их причиной являются остеопатические дисфункции, то есть определенные биомеханические нарушения, носящие лишь функциональный характер. И только квалифицированный специалист сможет оценить состояние младенца и сделать соответствующие выводы. Такая практика весьма широко распространена в европейских странах уже многие, многие годы. Ведь остеопатия как наука существует в Мире уже более 140 лет!

Запольский К. В.