Введение. 

В данной статье я постараюсь рассмотреть аспекты патологии плечевого сустава сквозь призму остеопатических нарушений. То есть с точки зрения анатомии, физиологии и биомеханники не только того региона, где расположен сустав, но и глобальных остеопатических нарушений нашего тела. Но основное внимание сфокусировано, конечно же, на анатомо-физиологических особенностях структур, ассоциированных с собственно зоной плечевого сустава.

Некоторые вопросы в статье освещены с нескольких позиций, что, на мой взгляд, поможет расширить представление как на общие, так и на более узкие аспекты функционирования плечевого сустава, связанных с ним тканей, и более глубоко представить возможные процессы патологических изменений в нем.

 В начале рассуждений о плечевом суставе хотелось бы обратить внимание читателя на очень важную деталь в нашей жизни - это вертикализация. Ни у кого нет сомнений, что вертикальное положение тела у здорового человека - это норма. Бесспорно! Но не все знают о том, что есть именно такое "нормальная вертикализация". А нормальная вертикализация - это такое состояние постурального баланса тела человека (осанки), при котором потенциал его здоровья может быть максимально реализован. И эта "деталь" заложена в нас генетически, то есть самой природой, спорить с которой, несомненно, бесполезно - останешься лишь в проигрыше. 

Важнейшая функция опорно-двигательного аппарата и нервной системы - сохранять симметрию и равновесие тела в пространстве. Может для кого-то это покажется необычным, но это является фундаментом для нашего здоровья, и как следствие - хорошего качества жизни. Так как в данной статье речь идет о плечевом суставе, то на его примере я и попробую показать справедливость данных утверждений.
При правильной осанке взаимоотношения между структурами плечевого сустава идеальные. И это бесспорно. Попробуем в этом разобраться. В нашем теле есть несколько базовых рефлексов, которые в процессе жизнедеятельности никогда не угасают. Наличие этих рефлексов предопределяет появление определенных изменений в асимметричном теле, которые могут стать пусковым механизмом в развитии той или иной патологии. По отношению к верхним конечностям таким рефлексом является их "перпендикуляризация вниз". Обратите внимание на окружающих вас людей, и вы сможете увидеть это сами. Каким-бы человек не был симметричным или асимметричным, его руки будут всегда устремлены вниз, к земле. Исходя из этого очевидно, что при изменении постурального баланса (то есть осанки), рефлекс "перпендикулярных к земле рук" будет способствовать возникновению изменений во взаимоотношениях между тканями сустава (так называемые скелетотопия и синтопия). Суставные поверхности будут иначе ориентированы друг к другу, и мягкие ткани постепенно приобретут новый уровень напряжения (тонуса, который, естественно, будет отличаться от оптимального, присущего идеальной осанке). И все это, в конце концов, постепенно приведет к изнашиванию как самого "костного" сустава (суставных хрящей), так и к патологической ригидности (неэластичности) околосуставных тканей (капсулы, связок, мышц и фасций).
Понимание этого процесса позволяет врачу не ограничиваться лишь рентгенологическим диагнозом "артроз такой-то степени". Лечение не будет замыкаться на обезболивающих препаратах и растирках-припарках. Если рассуждения доктора о течении патологического процесса в плечевом суставе будут рассматриваться сквозь призму знаний законов биомеханики и в зависимости от постуральных проблем конкретного больного, то диагноз и лечение заболевания будет более точным и правильным.
Резюмируя вышесказанное, я с удовольствием дам совет всем, кто увидит в данной работе рациональное зерно и захочет включить в свой арсенал знаний о плече-лопаточном суставном комплексе предложенные взгляды на данную тему. Причем, поверьте, это не то чтобы голая теория. Все это подтверждалось, и не один раз, на практике с реальными пациентами. Прежде чем приступать к локальному лечению структур плечевого сустава, приложите все свои знания и умения к тому, чтобы выровнить пациента, скорректировать его постуральный баланс. Это оптимизирует взаимоотношения тканей сустава, приблизив их состояние к максимально правильному, которое заложено в человеке генетически, а следовательно, более физиологично. И это, поверьте, очень сильно поможет в дальнейшем лечении плечевого сустава, какой бы способ терапии вами не был выбран.

Для более комфортного изучения статьи рекомендую пользоваться анатомическим атласом, так как в тексте очень много анатомических описаний.

Итак, приступим... Плечевой сустав в широком понимании это совокупность нескольких суставов. Определенные движения в каждом из этих суставов суммарно формируют всю сложность движений плечевой кости вокруг тела. Обобщенно это называется плече-лопаточным суставным комплексом.
К этим суставам относятся: собственно плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, ключично-грудинный сустав; а также лопаточно-грудной сустав (это не анатомический, а физиологический сустав - место прилегания передней части лопатки к реберной решетке) и поддельтовидный (физиологический сустав состоящий из двух скользящих друг по другу поверхностей - глубокий слой дельтовидной мышцы скользит по капсуле мышц-ротаторов плеча).
В движении верхней конечности принимает участие каждый элемент плече-лопаточного комплекса. То есть в каждом суставе комплекса происходят необходимые смещения при движении руки. Но в то же время объем движения каждого сустава ограничивается определенными биомеханическими рамками, что обусловливает их физиологические возможности. Если нормальное функционирование какого-либо элемента нарушается, то изменения происходят на уровне всего суставного комплекса.
Для дифференциальной оценки поражения структур плече-лопаточного комплекса необходимо знать, в какой фазе движения руки принимает участие тот или иной сустав, а также признаки поражения суставных элементов при нарушении иннервации и кровоснабжения. Эти аспекты крайне важны в диагностическом поиске и выборе манипуляций при лечении нарушений плече-лопаточного комплекса.

Движение плечевой кости.
Движения плечевой кости в пространстве подразделяются на: приведение-отведение (во фронтальной плоскости вокруг сагиттальной кости), сгибание-разгибание (в сагиттальной плоскости вокруг фронтальной оси) и ротацию вокруг оси плеча).

Отведение плеча происходит в три фазы:
1 фаза - отведение на угол до 60*. Происходит только в собственно плечевом суставе;
Здесь работают дельтовидная и надостная мышца (пара на уровне плечевого сустава);
2 фаза - отведение на угол 60 - 120 *. Происходит в лопаточно-грудном суставе и суставах ключицы (акромиально-ключичном и ключично-грудинном; в каждом из них происходит ротация на ~ 30*); Здесь работают трапецевидная и передняя зубчатая мышцы (пара на уровне лопаточно-грудного сустава);
3 фаза - отведение на угол 120-180*. Подключается наклон туловища в противоположную сторону (при отведении одной руки) или увеличивается лордоз поясницы (при одновременном отведении обеих рук)

Сгибание плеча также происходит в три фазы:
1 фаза - сгибание на угол до 60*. Происходит только в собственно плечевом суставе.
Здесь работают дельтовидная, клювовидно-плечевая и верхние волокна большой грудной мышцы (на уровне плечевого сустава). Движения ограничиваются натяжением клювовидно-плечевой связки и сопротивлением подостной, малой и большой круглыми мышцами;
2 фаза - сгибание на угол 60-120*. Происходит за счет движения в лопаточно-грудном суставе (лопатка поворачивается кверху и кпереди) и суставах ключицы (акромиально-ключичном и ключично-грудинном; в каждом из этих суставов в эту фазу сгибания плеча происходит ротация по 30*). Здесь работают трапециевидная и передняя зубчатая мышцы (на уровне лопаточно-грудного сустава). Движения ограничиваются широчайшей и большой грудной мышцами;
3 фаза - сгибание на угол 120-180*. Происходит при участии позвоночника по аналогии с максимальным отведением (наклон в противоположную сторону (если сгибается одна рука) или увеличение лордоза поясницы (при одновременном сгибании обеих рук).
Работают дельтовидная, надостная, трапециевидная и большая зубчатая мышцы.

Ротация плеча.
Осуществляется преимущественно в собственно плечевом суставе, но не без помощи подвижности лопатки. Движения лопатки при ротационных движениях осуществляются в лопаточно-грудном суставе: при наружной ротации происходит приведение лопатки, при внутренней ротации - отведение лопатки. Ориентация лопатки при этих движениях изменяется ~ 45*.

Диагностика движений руки.
Оценка объема движений для дифференциации пораженных структур плече-лопаточного комплекса может проводится исходя из следующих ориентиров:
Сгибание плеча в 45* - пальцы руки находятся около рта.
Сгибание плеча в 120* - кисть находится на вершине черепа.
Разгибание плеча в 45* - кисть находится на гребне подвздошной кости, локоть направлен кзади.
Отведение на 45* - кисть находится на гребне подвздошной кости, локоть направлен латерально.
Отведение на 120* - кисть расположена на вершине черепа, локоть направлен латерально.

Такой подход оценки движений руки, безусловно, поможет доктору определить сектор ее проблемных движений в основных направлениях: сгибание-разгибание, приведение-отведение, ротация. А исходя из этого можно предполагать заинтересованность в проблеме соответствующих структур плече-лопаточного комплекса, участвующих в этих движениях. Для более прицельной диагностики пораженных тканей плече-лопаточного комплекса необходимо иметь четкое представление об их функции, кровоснабжении и иннервации.

Мышцы и связки плече-лопаточного комплекса.
Очень часто поражению суставных структур предшествуют дисфункции связок и мышц соответствующего региона тела. Дисфункции окружающих сустав мягких тканей могут также провоцировать болевой синдром и ограничение движений в суставе. По-этому при диагностике необходимо детально исследовать все структуры плече-лопаточного комплекса, исходя из пальпаторной оценки, а также оценке активных и пассивных движений.
Понимание основных принципов функционирования сустава позволяет лучше понимать этиологию и патогенез периартрита.
Конечно же, при выявлении патологии в отдельно взятой мышце или связке, терапия должна быть ориентирована на эту структуру. Но в реальной жизни такие ситуации встречаются не так часто. К этим редким случаям можно отнести, например, локальные травмы. Но их лечение должно проводится в рамках травматологического протокола (например, ушивание связки или иммобилизация руки для регрессирования растяжения тканей). В случаях же хронических процессов в плечевом суставе мы сталкиваемся, как правило, с вялотекущей ситуацией с вовлечением нескольких анатомических структур. Не исключено, что старт этому процессу был дан какое-то время назад как раз-таки острой травмой руки. Но это уже в прошлом и сегодняшняя ситуация скорее всего будет указывать на вовлечение в процесс большего количества разных околосуставных тканей. По-этому, помимо рассмотрения принципиально значимых для плечевого сустава отдельных анатомических структур, эти ткани удобно объединять по тем или иным обобщающим принципам.

1. Короткие околосуставные мышцы (надостная, подостная, круглая и подлопаточная) совместно с длинной головкой бицепса выполняют роль стабилизатора плечевого сустава предотвращая смещение головки кверху при отведении плеча. Напрягаясь, они прижимают головку к суставной впадине лопатки.

2. Длинные мышцы (дельтовидная, трехглавая, короткая головка бицепса, большая грудная мышца, ключичная мышца) также выполняют роль стабилизатора сустава, препятствуя смещению головки плеча книзу при переносе тяжести.

3. Связки грудино-ключичного сустава: реберно-ключичная (верхняя поверхность I ребра - нижняя поверхность ключицы); грудино-ключичная связка (выстилает сустав сверху под межключичной связкой); межключичная связка.
В грудино-ключичном суставе возможны движения в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а также ротация ( около 30*). Ротация возможна лишь при ненапряженных связках.
Объем движений влево-вправо (в горизонтальной плоскости) в грудино-ключичном суставе равен 25*; движения ограничиваются натяжением реберно-ключичной связки и связками капсулы (передней и задней).
Движения вверх-вниз (в вертикальной плоскости) ограничивается натяжением реберно-ключичной связки и напряжением подключичной мышцы. Когда ключица опускается, ее медиальный конец поднимается. Это движение ограничивается натяжением верхней связки капсулы и контактом между ключицей и верхней поверхностью | ребра.

4. Связки ключично-акромиального сустава (собственные, одноименные) слабые. Практическое значение в стабилизации ключично-акромиального сустава имеют две внесуставные связки: конусовидная и трапециевидная, которые натягиваются между основанием клювовидного отростка и ключицей.
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы имеют большое значение при сгибании - разгибании и отведении-приведении в плечевом суставе. Они способствуют наклону лопатки, который приводит к вращению ключицы, принимающей участие в работе обоих суставов. Для того чтобы амплитуда движения плеча между сгибанием и разгибанием составила 180°, амплитуда работы в ключичных суставах должна механически (то есть суммарно) быть равна 60°, что достигается их сочетанной работой (в каждом из этих суставов объем движений равен 30*). Об этом, кстати, очень важно помнить при диагностике, когда у пациента угол сгибания-разгибания в плечевом суставе меньше 180*.

5. Ротаторы плеча:
Наружные ротаторы: подостная, малая круглая мышцы.
Внутренние ротаторы: большая круглая, подлопаточная, большая грудная, широчайшая мышца.
Для максимального объема ротационных движений используются движения лопатки при помощи мышц: внутренняя ротация (отведение лопатки) - передняя зубчатая и малая грудная; наружная ротация (приведение лопатки) - ромбовидная и трапециевидная.

6. Приводящие мышцы плеча: большая круглая, широчайшая, большая грудная, ромбовидные.

7. Мышцы - разгибатели плеча: большая круглая, малая круглая, дельтовидная (задние волокна), широчайшая. Для разгибания в лопаточно-грудном "суставе" с приведением лопатки осуществляется ромбовидными мышцами, средними поперечными волокнами трапециевидной мышцы, широчайшей мышцей.

Среди отдельных, наиболее значимых структур, вовлекаемых в патологический процесс при плечелопаточном периартрозе, в силу их анатомических особенностей, на мой взгляд, являются следующие нижеперечисленные структуры. И напротив, эти же структуры часто становятся пусковым фактором развития заболевания, когда по тем или иным причинам их функция нарушается. Не стоит забывать об этом. Исходя из этого можно утверждать, что многие проблемы в плечевых суставах можно профилактировать, уделяя этим структурам совсем немного времени (утренняя гимнастика, стрэйчинг, массаж...).

1. Суставная капсула плечевого сустава тонкая и свободная подкреплена только одной клювовидно-плечевой связкой. Через полость сустава проходит заключенное в синовиальное влагалище сухожилие длинной головки бицепса. Необходимо помнить, что капсула плечевого сустава содержит большое количество болевых рецепторов (ноцицепторов). Следовательно, при каких-либо механических воздействиях на нее возможно возникновение болевого синдрома. Исходя из этого одним из подходов лечения боли в плече должно являться устранение механической напряженности в капсуле сустава путем расслабления ригидных мышц и связок, ассоциированных с ней (а это практически все мышцы плеча и лопатки).

2. Двуглавая мышца плеча. Как основной сгибатель предплечья играет огромную роль в работе свободной верхней конечности. Но помимо этой функции эта мышца является и стабилизатором сустава. Имеет одно брюшко и две головки.
Короткая головка бицепса лежит сухожилием на клювовидном отростке лопатки. Поднимает плечевую кость относительно лопатки (вместе с трицепсем, клювовидно-плечевой и дельтовидными мышцами) и не позволяет произойти нижнему подвывиху головки плеча.
Сухожилие длинной головки бицепса начинается на надсустовном бугорке лопатки и верхнем крае суставной губы. В межбугорковой борозде проходит глубже капсулы сустава. Прижимает головку плеча к суставной впадине, особенно во время отведения плеча.
Из-за наличия перегиба на уровне межбугорковой борозды сухожилие бицепса имеет большую механическую нагрузку. Следовательно, с возрастом из-за дегенерации коллагена, при небольшой физической нагрузке может произойти его разрыв, что спровоцирует развитие плечелопаточного периартрита. Одним из способов работы с этой мышцей - это компрессия сухожилия в межбугорковой борозде. Проприорецепторы, находящиеся в сухожилии, реагируют на растяжение при компрессии и стимулируют рефлекс на расслабление мышцы в целом, освобождая (так сказать декоаптируя) суставные поверхности лопатки и плечевой кости. Это в значительной степени может уменьшить болевой синдром и снизить истирание хрящей сустава (из-за увеличения размера суставной щели вследствие декомпрессии костей).

3. Подлопаточная мышца. Является одной из ключевых структур плече-лопаточного комплекса, дисфункция которой приводит к боли и ограничению движения руки при отведении и ротации плеча наружу (т.н. "синдром замороженного плеча"). Она простирается от подлопаточной ямки до большого бугорка плечевой кости. При сокращении приводит плечо медиально и ротирует его внутрь. Сквозь мышцу проходит подмышечный нерв (n. Axilaris), иннервирущий малую круглую, дельтовидную мышцы, а также кожу латеральной части плеча.
Эта мышца часто незаслуженно остается без должного внимания при комплексном лечении плечевого сустава. Возможно это из-за того, что про нее просто забывают (так как она не визуализирована, например, как бицепс)! Но если мы посмотрим на ее функции, то увидим, что практически во всех движениях плечевой кости участвует подлопаточная мышца. Следовательно, роль этой мышцы в патогенезе плече-лопаточного периартроза переоценить очень трудно. Одним из способов устранения ригидности подлопаточной мышцы является ее мобилизация. Можно воспользоваться одним из нижепреведенных способов.
Для мобилизации мышцы удобна позиция больного на боку, больной стороной кверху. Врач отводит верхнюю руку пациента до точки легкого дискомфорта (здесь растягиваются как подлопаточная, так и грудные мышцы). Далее оказывать компрессию на область большого бугорка плечевой кости - место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.
Для другого способа мобилизации подлопаточной мышцы необходимо в этом же исходном положении большим пальцем каудальной руки пальпировать вентральный край лопатки по направлению к позвоночнику в краниальном и каудальном направлениях, исследуя мышечную ткань на предмет ригидности и наличия триггерных точек. Цефалическая рука врача при этом оттягивает плечо в цефало-дорзальном направлении, растягивая таким образом мышцу. Также эффективно воздействие на подлопаточную мышцу из положения лежа на спине. Латеральной рукой врач берет запястье больного, а первым пальцем медиальной руки оказывает компрессию на триггерные точки мышцы, придавливая их к вентральной стороне лопатки. Рука больного согнута в локтевом суставе (90*) и плечо отведено (90*). Компремируя триггерную зону отводить плечо под максимально возможный угол (пассивно и активно).
Помните, что подлопаточная мышца очень часто является именно тем самым ключиком, с помощью которого вы сможете максимально эффективно раскрыть проблему плечевого сустава пациента, следовательно и эффективно пролечить его. И прежде чем пройти мимо этой мышцы, проведите на ней хотя бы пару функциональных тестов для исключения ее из патологического комплекса больного.

4. Мышца, поднимающая лопатку. Прикрепляется к медиальному краю лопатки над основанием ости лопатки с одной стороны и к поперечным отросткам первых четырех позвонков. При сокращении подтягивает лопатку вверх и медиально. При остеопатическом нарушении в этой мышце могут возникать ограничения подвижности лопатки, что будет влиять на состояние всего плече-лопаточного комплекса и шейного отдела позвоночника. Это может провоцировать боль и ограничение движения плеча, так как подвижность лопатки, как было описано выше, играет роль в движениях плечевого сустава при угле отведения и сгибания более, чем 60*, а также при ротации плеча. Но в тоже время при поражении этой мышцы пациент может предъявлять жалобы лишь на боль или дискомфорт в шее. Так что при осмотре пациента это необходимо учитывать.

5. Надостная мышца берет начало от ямки лопатки над ее остью и оканчивается на верхней фасетке бугорка плечевой кости. Принимает участие в движениях, которые осуществляются мышцами ротаторной манжеты, а также дельтовидной мышцей, проявляя синергетический эффект. Вместе с сухожилиями других мышц ротаторной манжеты вплетается в капсулу сустава. Следовательно, дисфункция надостной мышцы будет часто проявляться болью в плечевом суставе из-за раздражения ноцицепторов суставной капсулы. Эта мышца лежит в костно-фиброзном ложе, образованном внутренним листком мышечной фасции и лопаткой. Диагностировать состояние этой мышцы можно пальпаторно. Для этого необходимо оценить ее подвижность в ложе во всех направлениях. Делать это необходимо очень легко, что бы не спровоцировать рефлекторного напряжения. Из этого теста можно сразу же приступать и к коррекции, мобилизируя мышцу в прямой или непрямой технике. Так же необходимо оценить свободу движения сухожилия этой мышцы через костно-фиброзный канал, образованный глубоким листком мышечной фасции и остью лопатки. Часто именно в этом месте происходят изменения, влияющие на свободу движения сухожилия мышцы, что вызывает боль в капсуле плечевого сустава и снижение функции самой мышцы. Определить проходимость этого канала можно так. Поставьте большие пальцы обеих рук по краям от канала на сухожилие надостной мышцы, и смещая поступательно сухожилие по оси канала в разных направлениях оцените эту смещаемость. В норме движения должны быть без задержки и ощущения крепитации.

6. Малая грудная мышца. Ее еще называют мышцей сутулости. Играет огромную роль как в функционировании плечевого сустава, так и в формировании постурального баланса. Одним своим краем она прикрепляется к 3-5 ребрам, другим к клювовидному отростку лопатки. Таким образом при ее напряжении происходит сближение мест прикрепления (лопатки и ребер), что ссутуливает человека с одной стороны и ограничивает свободу лопатки с другой. В начале статьи была показана важность осанки для плечевого сустава. Так что если малая грудная мышца ригидна, лечение плечевого сустава будет малоэффективно. Необходимо еще отметить и то, что эта мышца является стратегически значимой для иннервации плечевого сустава и свободной верхней конечности, так как волокна плечевого сплетения проходят под верхней частью мышцы вблизи ее прикрепления к клювовидному отростку. По-этому если мышца ригидна, то она компремирует плечевое сплетение, нарушая иннервацию соответствующих тканей. Это довольно распространенная ситуация, которая часто проявляется онемением рук, особенно по утрам. У женщин встречается чаще, так как им приходиться кормить грудью и много носить на руках маленького ребенка, что и приводит мышцу к дисфункции. В лечебных целях эффективно воздействовать на мышцу в области ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки (в подмышечной впадине), оказывая компрессию на сухожилие, вследствие чего она рефлекторно расслабляется; как следствие происходит декомпрессия плечевого сплетения. Объективности ради хотелось бы отметить, что малая грудная мышца является не единственной стратегической зоной для плечевого сплетения, а лишь одной из трех. Две другие зоны - это область шеи между передней и средней порциями лестничной мышцы, а также подключичная область (в проекции подключичной мышцы). Поэтому для улучшения иннервации всего пояса верхней конечности необходимо проработка всех трех стратегических зон.

Надлопаточная область.
Немаловажное значение в патогенезе плече-лопаточного периартроза представляет собой надлопаточная область, а точнее состояние выполняющих ее структур.
В этой области мышечная фасция двуслойна, и мышцы расположены также в два слоя. Поверхностный слой - широчайшая и трапециевидная мышцы - покрыт рыхлой поверхностной фасцией. Глубокий слой - надостная, подостная, малая круглая, большая круглая мышцы - покрыт глубоким слоем фасции, имеющим вид апоневроза.
Глубокая фасция срастается с остью лопатки, таким образом образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное, состояние которых крайне важно для хорошего функционирования некоторых мышц так называемой ротаторной манжетки. В этих ложах находятся мышцы, и во время их работы скольжение в них должно быть идеальным.
Дельтовидная мышца располагается в фасциальном футляре, образованным ее поверхностным и глубоким листками фасциями. От поверхностного листка в толщу мышцы отходят отроги. Сверху фасция дельтовидной мышцы сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки, а снизу она переходит в грудную и плечевую фасции. Под дельтовидной мышцей в клетчатом пространстве располагается сосудисто-нервный пучок, играющий важную роль в иннервации и кровоснабжении структур плечевого сустава (подмышечный нерв (ветвь плечевого сплетения) и артерия, огибающая плечо). При дисфункциях этой зоны могут быть парестезии руки и ограничения работы дельтовидной мышцы.
Под клетчаткой поддельтовидного пространства располагаются мышцы, сухожилия которых непосредственно прилегают к капсуле плечевого сустава.
Капсула плечевого сустава укрепляется связками, которые представлены утолщениями ее фиброзного слоя (наиболее значима клювовидно-плечевая связка). Спереди к капсуле прилежат подлопаточная мышца, короткая головка бицепса, клювовидно-плечевая мышца. Снаружи к капсуле прилегают дельтовидная мышца и сухожилие длинной головки бицепса. Сзади к капсуле прилегают надостная, подостная и малая круглая мышцы.
При оценке надлопаточной области прежде всего необходимо уделять внимание подвижности мышц и фасций относительно друг друга и костных структур. В лечебных целях необходимо воздействовать на напряженные ткани, расслабляя их и возвращая им хорошую подвижность.

Синдром верхней апертуры грудной клетки.
Это симптомокомплекс, возникающий вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка (плечевое сплетение, подключичные артерия и вена) структурами верхней апертуры грудной клетки. Очень часто возникает у женщин после родов, когда приходится много времени держать младенца на руках и кормить грудным молоком в определенной позе, ссутулившись. .
Функциональная слабость структур плече-лопаточного комплекса, помимо травм и дегенеративных процессов может также быть вызвана нарушением их кровообращения и иннервации. При разработке алгоритма лечения необходимо об этом всегда помнить и учитывать. Очень часто ригидность мягких тканей плече-лопаточного комплекса механически угнетает сосуды и нервы сустава, провоцируя большие проблемы за счет усугубления трофических нарушений. Формируется так называемый порочный круг, где следствие (компрессия сосудов и нервов) будет усугублять причину (ригидность и нарушение функции мягких тканей).
Принципиальную схему кровоснабжения плече-лопаточного комплекса можно представить следующим образом. Основной артериальной магистралью для плечевого сустава является подмышечная артерия. Она является продолжением подключичной артерии. Отдает ряд крупных ветвей к мышцам плечевого пояса, груди, непосредственно к суставу. Далее подмышечная артерия продолжается в плечевую артерию, кровоснабжающую свободную верхнюю конечность.
Венозный отток осуществляется в непарную подмышечную вену. Подмышечная вена формируется путем слияния двух глубоких вен (плечевые вены), сопровождающих на протяжении плечевую артерию. В плечевую вену впадает одна из поверхностных вен руки (медиальная вена). Другая поверхностная вена руки (латеральная вена) впадает непосредственно в подмышечную вену. В подмышечную вену, по аналогии с подмышечной артерией), впадают также вены от мышц плечевого пояса, груди. Подмышечная вена продолжается в подключичную вену.
Из этой схемы гемоциркуляции плечевого сустава и свободной верхней конечности видно, что все сосуды находятся в интимной близости с мышцами. Таким образом от состояния мышц этого региона зависит и состояние сосудов, а следовательно и кровяного тока по ним, то есть трофики тканей, о чем говорилось выше. По аналогии можно также судить и об оттоке лимфы из этого региона, помня, что каждая вена сопровождается лимфатическим сосудом.
Иннервация плечевого сустава и окружающих его тканей осуществляется нервами, берущими начало из плечевого сплетения (plexus brahialis (C5 - Th1)). По своему ходу структуры плечевого сплетения, также как и кровеносные сосуды, прилегают к мышцам или проходят сквозь некоторые из них. Таким образом, от состояние мышц, от их хорошей эластичности напрямую зависит свобода структур плечевого сплетения. Сдавление нервов мышцами у пациента могут проявляться от чисто субъективных несильных болевых ощущений до выраженных неврологических симптомов (парастезии, мышечные дисфункции (вплоть до периферических парезов)). Чаще всего компрессия нервов плечевого сплетения происходит лестничными мышцами (передняя и средняя порции), малой грудной мышцей, подключичной мышцей. Ригидность других структур верхней апертуры грудной клетки также может оказывать компремирующее влияние на плечевое сплетение, но значительно реже.
Таким образом выраженность проявлений синдрома верхней апертуры грудной клетки зависит от вовлеченности в компрессию тех или иных структур сосудисто-нервного пучка и от силы, с которой ригидные структуры шеи и грудной клетки оказывают эту компрессию. И в меньшей степени проявления этого синдрома будут зависеть от шейного "острого хондроза". Это подтверждается малой эффективностью неврологического и физиотерапевтического лечения подобных нарушений и небольшим периодом ремиссии после курса лечения.
Иногда синдром верхней апертуры грудной клетки и боли в плечевом суставе сопровождают опухоль Пенкоста. Из-за нее поражаются нижние корни плечевого сплетения. При этой опухоли разрастаются аномальные ткани, которые проникают в звездчатый узел, что также провоцирует развитие синдрома Бернара-Горнера. Опухоль Пенкоста - это рак верхушки легкого, который провоцирует разрастание аномальных тканей, механически влияющих на ткани региона верхней апертуры грудной клетки.

Функциональные тесты плечевого сустава.
Исследуя объем движений плеча можно определить, какие мышцы и связки задействованы при том или ином его положении (статично) или движении (динамично). Необходимо помнить, что ограничение подвижности плеча в той или иной плоскости (да и любой другой структуры в нашем теле) может быть как при функциональной слабости мышц, выполняющих соответствующее движение, так и при ригидности их антагонистов.

При осмотре важно сделать оценку больного плеча и сравнить его со здоровым. При "замороженном плече", например, больной будет избегать ротационных движений в суставе и отведения руки выше горизонтальной линии при раздевании. При разрыве ротаторной манжеты и снижении силы в плечевом суставе пациенты обычно просят помощи при раздевании. При общей оценке функционирования плече-лопаточного комплекса сначала рекомендуется пользоваться неспецифическими тестами движения руки, описанными выше. А для дифференциальной диагностики поражения тех или иных структур плече-лопаточного комплекса удобно в практике применять специфические тесты, приведенные ниже.

Быстрый тест комбинированного движения позволяет определить, есть проблема в плечевом суставе или нет. Необходимо пациента попросить достать рукой верх противоположной лопатки, заведя руку за голову, а затем нижнего угла лопатки, заведя руку за спину над ягодицами. Оценивается объем движений в плече.

"Симптом ладони" характерен для поражения в плече-лопаточном и надакромиальном суставах - здесь на просьбу локализовать боль пациент ладонь здоровой руки укладывает над акромионом.

"Симптом пальца" характерен для поражения в акромиально-ключичном суставе - здесь на просьбу локализовать боль пациент пальцем указывает на проекцию акромиально-ключичного сустава.

При артрозе грудино-ключичного сустава пациент не может в полном объеме выполнить пожимание плечами - на стороне поражения объем движений будет ограничен. При этом болезненность может отсутствовать или быть минимальной. Также это характерно для паралича дельтовидной мышцы.

Импиджмент синдром - это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, связанное с ущемлением сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиона или акромиально-ключичного сустава. При этом нарушается депрессия головки плечевой кости при поднятии руки кверху и происходит смещение головки вверх из-за действия сокращающейся дельтовидной мышцы. В норме сухожилия ротаторной манжеты и дельтовидная мышца являются антагонистами.

Тест отведения рук из положения "0" показывает функциональное состояние надостной и дельтовидной мышц. Пациент стоит с опущенными руками. Врач держит дистальные отделы рук пациента и сопротивляется активному отведению рук больным. Отведение выполняется дельтовидной и надостной мышцами. Следовательно, если при удерживании отведения отмечается слабость этого движения и больной испытывает боль, то скорее всего имеется полный или частичный разрыв ротаторной манжетки.

Надостную мышцу так же можно оценить при помощи неспецифического теста надостной мышцы: на отведенную на 90* руку врач оказывает небольшое напряжение к полу, а пациент пытается отводить руку еще больше. Слабость движения или боль указывают на поражение сухожилия надостной мышцы.

Тест падающей руки указывает также на поражение ротаторной манжеты (по большей степени надостной мышцы). Здесь врач пассивно отводит выпрямленную руку пациента примерно под 120*. Затем перестает удерживать руку пациента, попросив его удержать свою руку самостоятельно. При поражении рука падает.

При поражении надостной мышцы пациенту затруднительно достать пальцами верхний медиальный угол противоположной лопатки (позади головы), а также обнять шею обеими руками без дополнительной помощи руке на стороне поражения (или компенсаторных движениях в шее). Это происходит из-за ограничения плеча в наружной ротации и отведении. Но эти симптомы также патогномоничны и для деформирующих артрозов плече-лопаточного и акромиально-ключичного суставов.

Если при отведении плеча возникает боль в интервале между углами 70 *~120*, то это также указывает на патологию сухожилия надостной мышцы (оно компремируется между большим бугорком плечевой кости и акромионом ("подакромиальный импиджмент"); если болезненность появляется в интервале 140*~180*, это указывает на проблему акромиально-ключичного сочленения.

Тест подостной мышцы: пациент сидит, плечи свисают вниз, локти согнуты под 90*. Врач оказывает сопротивление активной ротации рук пациента наружу, удерживая руки его за тыльные стороны кисти, и оценивает разницу в силе слева и справа. На стороне поражения сила будет ниже и возможна боль.

Тест малой круглой мышцы - здесь оцениваются положения кистей со стороны спины. Если кисть развернута кзади, то тест положительный - есть напряжение в малой круглой мышце. Малая круглая мышца является внутренним ротатором, следовательно, ее напряжение будет увеличивать внутреннюю ротацию плеча, следовательно, разворот ладони кзади.

Для оценки недостаточности наружных ротаторов (малой круглой и подостной мышцы) характерен симптом флейтиста: при поднесении пальцев рук ко рту пациент вынужден держать локоть выше кисти, так как плечо постоянно находится во внутренней ротации из-за снижения функции наружных ротаторов.

Тест "болезненная дуга" в зависимости от сектора дуги, в котором возникает боль при отведении руки, показывает пораженную структуру сустава. Исходное положение пациента - стоя. Попросить пациента отводить прямую руку вверх. Если возникает болезненность в секторе 30-120*, это указывает на синдром надостной мышцы. Если возникает болезненность в секторе 120-180*, это указывает на синдром акромиально-ключичного сустава.

Тест принудительного приведения опущенной руки: пациент стоит с опущенными руками. Врач фиксирует здоровую сторону плечевого пояса, а другой рукой, преодолевая сопротивление больного заводит больную руку за спину пациента. Если при выполнении теста появляется боль в передней части плечевого сустава, имеется поражение в акромиально-ключичном суставе.

Симптом борозды показывает многоплоскостную нестабильность плечевого сустава. Исходное положение пациента сидя или стоя, рука свисает и чуть согнута в локте ( около 10*). Одной рукой врач фиксирует здоровый плечевой сустав, а другой тянет больную руку книзу. При нестабильности плечевого сустава в подакромиальной области будет появляться углубление (борозда).

Итак, подводя итог, можно заключить следующее. Лечение плече-лопаточного периартроза будет максимально эффективно, если его начать с восстановления нормальных параметров постурального баланса. Иными словами необходимо человека выровнить, насколько это возможно, чтобы положение элементов суставного комплекса относительно друг друга как можно ближе приблизились к норме. Достаточно часто бывает, что уже на этом этапе происходит значительное облегчение боли и увеличение объема движений. После того как осанка больного приблизилась к своим нормальным параметрам, лечение необходимо сфокусировать на тканях суставного комплекса. На этом этапе для дифференциальной диагностики пораженных элементов сустава необходимо при помощи глобальных тестов найти тот сегмент движения руки в пространстве, в котором изменено качество движений (здесь может быть как ограничение (увеличение) подвижности, так и болевые ощущения). Движение руки в том или ином сегменте пространства происходит от работы определенных мышц плечевого пояса. Следовательно, когда врач определит через глобальные тесты "пораженный сегмент" движения руки, у него появляется возможность определить с помощью локальных тестов, какая анатомическая структура "заинтересована" в проблеме. И лишь только на этом этапе эффективно воздействовать локально на те или иные структуры сустава. Воздействовать можно по-разному: медикаментозными блокадами, физиотерапией, остеопатическими манипуляциями, рефлексотерапией. В остеопатической коррекции огромное множество подходов. Кому-то проще манипулировать общими миофасциальными техниками, кто-то силен в биодинамике. Но в любом случае, какой бы путь в лечении не был применим, основная цель локального лечения заключается в том, что бы минимизировать ригидность пораженной структуры. Но это уже об идее остеопатической коррекции в принципе....

Я очень буду рад, если моя статья поможет интересующимся людям посмотреть на проблему плечелопаточного периартроза с новой стороны. Также с удовольствием обсужу с коллегами спорные моменты статьи и темы в целом. Пишите на адрес Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Запольский К.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

А.И.Капанджи. "Верхняя конечность".
К.Буккуп "Исследование костей, суставов, мышц".
В.В.Кованов "Оперативная хирургия и топографическая анатомия".